超聲引導下針尖動態跟隨技術在失血性休克患者中的應用

周 縯 高 宏

南京醫科大學附屬無錫人民醫院麻醉科，江蘇省無錫市 214023

失血性休克的患者循環狀態差，血壓容易劇烈變化，及時建立有創動脈血壓監測十分重要。橈動脈位置表淺、較少發生嚴重并發癥，是臨床首選的動脈置管位置。失血性休克患者脈搏細弱，傳統觸摸法橈動脈置管效果不理想，還容易引起血腫等并發癥[1-2]。近年來超聲技術臨床應用日益廣泛，有研究證實，應用超聲可以顯著提高成人橈動脈置管的成功率[3-6]。本文首次研究了超聲引導下針尖動態跟隨技術在失血性休克患者中的應用效果，并和傳統的超聲引導下平面內橈動脈置管技術進行了比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該研究符合醫學倫理學標準，經我院倫理委員會批準，所有患者本人或家屬簽署知情同意書。回顧性研究2018年7—12月在我院行手術的失血性休克患者60例，性別不限，年齡18～86歲，體重指數(BMI)18.6～28.5。排除標準：前臂手術史患者、近1個月橈動脈穿刺置管史患者、穿刺部位動脈栓塞患者、穿刺部位感染患者、Allen試驗陽性患者、糖尿病患者、冠心病患者和房顫等嚴重心律失常患者。根據橈動脈穿刺置管的方法，分為兩組：超聲引導下針尖動態跟隨技術組(D組)30例和超聲引導下平面內技術組(I組)30例。D組男12例，女18例，年齡(46.2±15.4)歲，BMI 24.0±2.5；I組男18例，女12例，年齡(46.3±13.5)歲，BMI 23.5±2.4。兩組性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者進入手術室后，予以吸氧2L/min，連接監護儀監測心電圖、心率、指脈氧飽和度、無創血壓，并開放靜脈通道，靜脈給予2mg咪達唑侖鎮靜，5μg舒芬太尼輕度鎮痛。所有患者取仰臥位，雙臂盡量外展，平放于擱手板上，選擇左手為第一穿刺側，穿刺前常規行改良Allen試驗，試驗陰性者進行穿刺。穿刺側手腕背側墊紗布卷，使手腕盡量背屈，并固定于擱手板上，常規碘伏消毒前臂掌側腕關節處皮膚后鋪巾。套管針選用20G動脈留置針(1.10mm×45mm，BD REF 682245，美國BD公司)。均使用SonoBook9便攜式彩色超聲診斷系統(無錫祥生醫療科技股份有限公司)和L12-V探頭(7～15MHz，4cm，無錫祥生醫療科技股份有限公司)，穿刺前調節超聲設置及參數使橈動脈管壁顯影狀態最佳，測量橈動脈相關數據。消毒鋪巾、超聲探頭均勻涂抹耦合劑并使用一次性無菌保護套套扎。穿刺點2%鹽酸利多卡因0.2ml浸潤麻醉，在穿刺區域充分涂布碘伏溶液，開始穿刺置管操作。

I組操作者左手持超聲探頭輕觸患者皮膚，探頭與橈動脈走向一致，在前臂橈側腕橫紋上方顯影橈動脈縱切面，左右平移超聲探頭，使橈動脈超聲顯影圖像上下壁距離最大且均勻。右手持動脈穿刺套管針，以探頭馬克點前方2～3mm為穿刺點，針體長軸在超聲探頭掃描平面內，針體長軸與皮膚成15°～45°角緩慢進針，在超聲影像動態導引下行穿刺操作，使動脈套管針端部超聲影像進入橈動脈血管腔超聲影像內，若同步見套管針回血，將針尾壓低至10°～15°，繼續前進0.5cm，取出針芯，連接壓力傳感器管路。

D組的操作分為以下3個步驟：(1)確定針尖：操作者左手持超聲探頭，探頭與橈動脈走向垂直，在前臂橈側腕橫紋上方顯影橈動脈橫切面環形壁，左右平移超聲探頭，使橈動脈環形腔顯影的中心點位于超聲屏幕縱向正中線上。右手持動脈穿刺套管針，以超聲探頭正中線正前方2～3mm為穿刺點。針體長軸與超聲探頭正中線在同一個平面內，與皮膚成30°～45°角緩慢進針。當超聲影像上首次出現一個點狀增強影時，暫停進針，若探頭沿橈動脈走向近心端移動1～2mm，點狀增強影變小或消失，再向遠心端移動1～2mm，點狀增強影再次出現，即可確定該點狀增強影為動脈穿刺套管針針尖顯影。(2)引導針尖進入血管腔：探頭向近心端移動2～3mm直至針尖顯影消失，然后將針推進2～3mm，直到在超聲圖像上看到針尖，重復幾次，直至針尖顯影位于橈動脈環形腔內。(3)引導套管針在血管腔內的推進：調整套管針尾部，使針尖顯影位于橈動脈環形腔的中心點。探頭向近心端移動2～3mm直至針尖顯影消失，然后將針壓低些許角度同時推進2～3mm，直到在超聲圖像上看到針尖。反復幾次，穿刺角度逐漸縮小并且使針推進1cm以上，然后取出針芯，連接壓力傳感器管路。

連接壓力傳感器后若正常動脈壓力波形可見，判斷為置管成功；否則，判斷為置管失敗。兩組患者均由同位具有2年以上熟練掌握超聲引導下血管穿刺技術的麻醉醫師進行操作。從套管針刺入皮膚到進針探尋橈動脈結束，記為1次置管操作。一側置管2次不成功，更換至對側操作，一共置管4次不成功判定為置管失敗，可自由選擇其他方法或位置完成動脈置管。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者橈動脈置管前的脈率、無創血壓，并計算休克指數(SI)。SI等于脈率/收縮壓，SI≤0.5提示無休克，>1提示存在休克，>2.0為嚴重休克。兩組患者行橈動脈置管前均行超聲檢查，測量并記錄橈動脈的內徑及橈動脈上壁距皮膚的垂直距離。記錄兩組患者的首次置管成功率、總置管成功率、置管時間(首次套管針刺入皮膚至套管針成功置入動脈的時間)。記錄穿刺部位血腫等并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者脈率、平均動脈壓(MAP)、休克指數、橈動脈內徑、橈動脈上壁距皮膚垂直距離差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 兩組患者置管情況及穿刺并發癥比較 D組患者橈動脈置管總成功率100%，首次置管成功率90.0%，均顯著高于I組的83.3%(P=0.021)和66.7%(P=0.028)；D組的平均置管時間顯著短于I組(P=0.001)；D組的平均置管次數為1.3次，顯著少于I組的1.7次(P=0.021)。并發癥方面，D組的橈動脈血腫發生率顯著低于I組(P=0.038)。見表2。

表2 兩組患者置管情況及穿刺并發癥比較

3 討論

橈動脈置管進行有創血壓監測，可以實時觀察患者血壓的變化，可以從動脈壓力波形中分析并獲得病情變化的重要信息，同時能方便抽取動脈血進行血氣分析，對危重癥患者尤其是失血性休克患者圍手術期的診療策略有著重要的意義。然而失血性休克患者血壓較低、脈搏細弱，橈動脈搏動往往很難觸及或者觸摸不清，用傳統的盲穿法置管很難成功。而反復穿刺置管會造成局部損傷、血腫、動脈痙攣等情況，進一步加大了后續置管操作的難度[2，7]。此外，橈動脈在前臂的走形有著較高的變異率，也影響了橈動脈置管的成功率[8]。有研究發現，中國人的橈動脈總變異率為20.3%[9]。超聲技術能夠使血管清楚并準確的顯影，被廣泛運用于各類血管穿刺操作中，近年來越來越多的臨床醫生致力于超聲技術的研究，希望能夠通過超聲技術來增加血管穿刺置管的成功率、減少相關并發癥。目前超聲引導下血管穿刺置管技術主要包括平面內技術和平面外技術，各有優缺點[10-11]。平面內技術能夠顯現針穿刺進入的路徑，并且能清晰顯示針尖的位置，防止針尖穿透血管后壁的情況，但是人的橈動脈走行并不是一條標準的直線，往往會有彎曲，而由于探頭截面角度的問題無法反映出橈動脈的真實走行，有可能會造成針尖在血管外單顯示成針尖在血管內的假象，置管過程中容易發生套管推進失敗；平面外技術可以直接觀察到血管的截面圖像，以及血管腔與周圍組織的位置關系，但缺點是只能捕捉到局部且模糊的套管針的圖像，難以直接觀察到針尖的位置，穿透血管后壁概率較高。

本研究使用了超聲引導下針尖動態跟隨技術進行橈動脈置管，總成功率100%，相較于超聲引導下平面內置管技術，首次置管成功率顯著提高，置管次數顯著降低。該方法與傳統的平面內技術相比，利用了平面外技術能清晰顯現血管截面、周圍組織的優勢，又避免了傳統平面外技術難以確定針尖位置的缺點，確保整個穿刺過程中針尖在血管腔中心，使套管和針完全在血管腔內走行，從而降低了套管推進失敗的風險。本研究還表明，掌握該技術后，超聲引導橈動脈穿刺置管能顯著減少操作時間，提高穿刺置管成功率。

穿刺并發癥的預防在橈動脈置管中，與置管成功率同樣重要[1]。血腫是橈動脈穿刺置管的常見并發癥，往往與患者橈動脈被穿透、同一部位反復多次穿刺有關。本研究中，使用超聲引導下針尖動態跟隨技術，顯著減少了穿刺血腫的發生率，原因可能與該方法能夠實時追蹤針尖位置，避免針尖穿破橈動脈血管后壁有關。此外，該方法提高了首次置管成功率，減少了反復穿刺置管的次數，從而也減少了血腫發生的情況。

本研究仍有一定局限性：本研究是回顧性研究，可能存在主觀的選擇性偏倚；樣本量過小；本研究中的操作人員是有豐富超聲使用經驗的麻醉醫師，對于剛學習超聲技術的新手評估不足。因此需要進一步的研究來探討超聲引導下針尖動態跟隨技術的應用。

綜上所述，在失血性休克患者的橈動脈置管中，與超聲引導下平面內橈動脈置管技術相比，使用超聲引導下針尖動態跟隨技術能夠提高置管的效率，減少血腫等并發癥的發生。