重型再生障礙性貧血患者行非清髓性異基因外周血造血干細胞移植治療的療效分析

陳根定

解放軍聯勤保障部隊第九二二醫院血液內分泌科,湖南省衡陽市 421002

重型再生障礙性貧血是一種難治性且死亡率極高的疾病，造血干細胞的異基因移植和使用免疫抑制方式的治療效果已經發生了根本性的改變，可以治愈70%以上的患者。然而，造血干細胞的來源有太多的限制，造成了只有極少數患者可以接受造血干細胞移植進行相關治療，因此相關研究報告顯示在治療方面的經驗是不夠的。2009年4月—2018年7月，我院對9例重型再生障礙性貧血患者進行造血干細胞異基因移植，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者通過醫護人員進行骨髓抽吸、相關骨髓活檢及相關臨床癥狀確診為重型再生障礙性貧血病。2009年4月—2018年7月，在我院接受HLA同源外周造血干細胞移植。部分患者在移植前應用了環孢霉素、糖皮質激素、雄激素治療，效果不佳。捐贈者都是兄弟姐妹，HLA是一致的，無肝炎等傳染病史。移植前常規體檢與實驗室檢查未見特異性異常。詳細見表1。

1.2 移植過程

1.2.1 供者外周干細胞、收集和回輸：供者在移植前4d接受皮下注射惠爾血300mg/d。在移植5d后在cs3000 分離器的輔助下樣品細胞分離收集供體

表1 9例重型再生障礙性貧血患者與供者相關情況

pbsc。靜脈注射供體pbsc在處理后48h內。3d左右回輸干細胞,中性粒細胞數低于0.5×109/L，皮下注射G-CSF，劑量為5μg/(kg·d)。

1.2.2 預處理方案：所有患者接受環磷酰胺[50mg/(kg·d)，移植前5d到移植前2d]+兔抗人胸腺細胞球蛋[2.5mg/(kg·d)，移植前5d到移植前3d]。

1.2.3 移植中常見并發癥的防范： 預防急性移植物抗宿疾病:CSA 2.5mg/(kg·d),靜脈滴注,移植7d之前，無胃腸道反應后改為50mg/(kg·d)靜脈滴注。使CSA血漿濃度在 200～300mg/L,在GVH缺席的情況下,將在50d之后減少劑量；首次注射MTX 15mg/m2靜脈滴注，移植3d后靜脈注射10mg/m2,移植6d后靜脈注射10mg/m2;每次0.25mg口服MMF，每天按時口服2次，停止用藥前必須是在移植30d后。預防肝靜脈阻塞:前列腺素E2，從移植后第1天起每天靜脈注射20μg，2次/d，共注射28d。預防巨細胞病毒感染:移植前7d靜脈注射5mg/(kg·d)更昔洛韋，2次/d，移植后第1天起口服200mg阿昔洛韋。

1.3 觀察移植后療效與并發癥 在停用G-CSF后中性粒細胞>0.5×109/L保持3d以上，血小板>20×109/L，保持5d以上作為判斷臨床造血重建的參考。移植后40d、180d以及360d進行血常規和骨髓穿刺，用來了解骨髓的功能恢復和短小片段重復列以確定患者的移植狀態。移植后有無急慢性GVHD、VOD、出血性膀胱炎、感染等并發癥。

2 結果

2.1 造血重建 所有患者需接受供者外圍MNC細胞數以及CD34+細胞，ANC平均增加到0.5×109/L用時為14.5d，PLT平均增加到20×109/L用時為23.5d。詳細見表2。

表2 患者接受供者PBSC數量與移植后造血重建時間分析表

2.2 移植后并發癥及患者存活情況 所有患者中有2例發生Ⅱ度急性移植物抗宿主病，1例發生Ⅰ度急性移植物抗宿主病,3例局限性慢性移植物抗宿主病,CMV血癥出現 5例,更昔洛韋治療出現效果,1例曲霉菌性肺炎和2例念珠菌腸炎，抗真菌治療后治愈, 2例出血性膀胱炎, 2例口腔潰瘍。通過檢測沒有觀察到相關肝靜脈阻塞并發癥。全部患者身體狀況良好，并接受監測隨訪。詳細見表3。

表3 全部患者移植后并發癥

注： -：陰性癥狀；+：陽性癥狀。

3 討論

再生障礙性貧血是一種造血功能低下的骨髓造血，主要表現為患者血細胞完全減少，出現貧血、感染等并發癥[1]。再生障礙性貧血的發生，主要是多種因素綜合作用的結果，其中一些因素與骨髓干細胞自身的環境因素密切相關[2]，且患者免疫功能異常?；颊咴煅杉毎囊浦?，供體細胞替代的是患者正常情況下的造血干細胞和免疫細胞，從而打破了病理生理機制[3]。最近對國際移植登記處進行詳細調查分析，最近接受同種異體干細胞移植的重型再生障礙性貧血患者的存活率為77%。此外，免疫抑制療法只能破壞免疫方式，骨髓本身造血干細胞的異常無法進行治療[4]，這是一種克隆性疾病的風險，相關報道表明，再生障礙性貧血患者長期治療后的白血病累積發病率約為15%。臨床研究表明，一般不可能進行免疫抑制治療。數據顯示[5]，在第3年，大約12%的患者仍然需要注射血液制品，一部分患者對免疫治療產生依賴性，保持小劑量注射。

重型再生障礙性貧血患者異基因干細胞移植具有早期移植成功率高、造血功能恢復快、并發癥少等特點[6]。在本研究中，9例患者預處理模式與GTX和ATG相關，雖然為非清髓性，但足以消除受體的細胞毒性骨髓細胞[7]。近年來，相關文獻指出，81例接受GTX和ATG聯合治療方案治療重型再生障礙性貧血患者，CTX+ATG加或不加氟達拉濱，獲得了良好的移植體植入率，患者的長期生存率顯著加強。全身放射治療會使病患再發性肺炎和腫瘤的發病率明顯加強，并嚴重影響兒童的身體發育[8]。因此，預處理方案ATG/CTX可能是重型再生障礙性貧血患者同胞間干細胞移植的首選方案。與免疫抑制劑治療相比，干細胞移植明顯縮短了患者的造血時間[9]。在本次研究中，粒細胞造血平均時間14.5d，血小板形成平均時間23.5d?；颊呷狈χ行粤＜毎臅r間明顯變短，從而降低感染的發生，血小板的恢復迅速降低出血和腦出血的風險[10]。本次研究中，出現了1例曲霉菌性肺炎和2例念珠菌腸炎，抗真菌治療后治愈。本次研究中，9例患者年齡較輕，病程較短，移植前輸入血制品較少[11]。植入率和同種異體移植排斥反應的低發生率可能與此有關。同時，隨訪時間短，遠期療效不明顯，因此，需要增加隨訪時間以及研究分析相關病例來證實這種治療效果[12]。

雖然目前再生障礙性貧血的發病機制尚不清楚，對免疫介導在再生障礙性貧血發病機制中的重要作用達成共同認知。因此，在重型再生障礙性貧血患者中，如果沒有合適的供體異基因造血干細胞移植和提早進行免疫抑制治療，并且有可能聯合使用免疫抑制劑使治療效果更加顯著。對常規治療無效的非重型再生障礙性貧血患者應及時嘗試使用免疫抑制，從而可能提高治療效率，有效避免發生重型再生障礙性貧血的風險。雖然部分再生障礙性貧血患者通過免疫抑制治療后獲得長期生存但也可能發展為克隆性疾病，但該疾病性質演變的確切方式尚不清楚。

綜上所述，非清髓性異基因外周血造血干細胞移植造血功能恢復快，移植效率高，并發癥少，非清髓性異基因外周血造血干細胞移植是治療年輕重型再生障礙性貧血患者的有效方法。