米力農聯合西地蘭治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床療效分析*

蔣文良 羅慶容 劉謀芬 王安倫

重慶醫科大學附屬第一醫院大足醫院/重慶市大足區人民醫院兒科 402360

嬰幼兒重癥肺炎是指2月齡～5歲兒童因不同病原體或其他因素所致肺部炎癥，進而出現嚴重低氧血癥的重癥疾病，是學齡前兒童發病率和死亡率的主要原因[1]。嬰幼兒重癥肺炎除胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動和呻吟等呼吸困難表現外，還常常合并心力衰竭、中毒性腦病、彌漫性血管內凝血和多器官功能衰竭等并發癥，其中心力衰竭是嬰幼兒重癥肺炎最常見的嚴重并發癥[2]。嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭多提示疾病發展迅速，病情危重，如果不能得到及時控制，將進一步發展為心源性休克，甚至多器官功能衰竭，危及患兒生命，這就使得臨床治療方案的選擇至關重要。目前嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床治療主要包括抗感染、吸氧、鎮靜等基礎治療及抗心力衰竭藥物治療。其中西地蘭是臨床上最常用的強心藥物。此外，米力農也能通過使心肌細胞質的鈣離子濃度增高發揮強心作用。多項研究[3]表明兩者單獨治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭不僅療效滿意，且安全性高，而兩者聯合用藥療效及安全性評估的研究較少。本文擬探討米力農聯合西地蘭治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的臨床療效，為臨床治療方案的確定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年4月—2018 年4 月我院收治嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭患兒90例，按隨機數字表分為三組(米力農組、西地蘭組及聯合用藥組，各30例)。納入標準：所有患兒均符合2013年中華醫學會兒科學分會呼吸學組《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[4-5]對于嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭的診斷標準。排除標準：(1)合并毛細支氣管炎患兒；(2)合并先天性心臟病患兒；(3)嚴重先天性呼吸系統畸形患兒；(4)合并肺出血患兒；(5)患兒家屬不配合治療、自動出院以及轉院患兒。所有患兒監護人均充分知情同意，本研究經我院倫理委員會批準。米力農組患兒男17例，女13例，患兒年齡3個月～3歲，平均年齡(1.63±0.41)歲，其中心功能Ⅱ級患兒13例，心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級6例；西地蘭組患兒男16例，女14例，患兒年齡2個月～3歲，平均年齡(1.56±0.35)歲，其中心功能Ⅱ級患兒12例，心功能Ⅲ級12例，心功能Ⅳ級6例；聯合用藥組患兒男16例，女14例，患兒年齡4個月～3歲，平均年齡(1.67±0.39)歲，其中心功能Ⅱ級患兒12例，心功能Ⅲ級11例，心功能Ⅳ級7例。三組一般資料比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 治療方法：三組患兒入院后，詳細采集病史，完善體格檢查及實驗室檢查，均予以抗感染(早期經驗性選用β內酰胺類和大環內酯類抗生素治療，待追回血液及痰液細菌培養和藥敏結果后根據檢查結果選用敏感抗生素)、吸氧(根據血氣分析結果調節氧流量)、維持水電解質酸堿平衡、平喘、止咳、鎮靜等基礎治療。此外，米力農組患兒加用米力農注射液(規格5ml：5mg，魯南貝特制藥有限公司，批號：國藥準字H10970051)，劑量為0.5μg/(kg·min)；西地蘭組患兒加用西地蘭注射液(規格2ml：0.4mg，上海朝暉藥業有限公司，批號：國藥準字H31021070)負荷劑量0.02～0.03mg/kg，首次用負荷量的1/2，余量分兩次，每隔6～8h給藥，維持劑量保持0.1mg/kg，注射1次/d；聯合用藥組患兒同時加用西地蘭及米力農注射液，西地蘭注射液劑量保持0.1mg/kg，注射1次/d，米力農注射液劑量為0.5μg/(kg·min)。三組均連續用藥5d，其中米力農組與西地蘭組為對照治療組，聯合用藥組為觀察治療組。分別于治療前后檢查心臟彩超及血清NT-proBNP。檢驗方法：分別于治療前后采集三組患兒輸液對側靜脈血5ml(空腹)，離心取上清，通過放射免疫法檢測NT-proBNP水平，試劑盒購買自上海前塵生物科技有限公司。

1.3 觀察指標 (1)觀察并比較三組患兒的臨床療效；(2)觀察并比較三組患兒臨床癥狀消失時間(煩躁消除時間、呼吸恢復平穩時間、肺啰音消失時間、心率好轉時間、肝臟回縮時間及住院時間)。(3)觀察并比較三組患兒血清NT-proBNP水平及心臟彩超左心射血分數、左室收縮功能的變化。(4)觀察并比較三組患兒不良反應(洋地黃中毒、心律失常、低血壓及腎功能異常)發生情況。

1.4 療效評價 顯效：患兒臨床癥狀(咳嗽、咳痰、喘息、煩躁)及體征(肺部細濕啰音及喘鳴音)消失，心功能評估分級改善2級或以上；有效：患兒臨床癥狀(咳嗽、咳痰、喘息、煩躁)及體征(肺部細濕啰音及喘鳴音)明顯緩解，心功能評估分級改善1級；無效：患兒臨床癥狀、體征及心功能改善情況未見明顯變化或惡化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結果

2.1 三組患兒臨床療效比較 聯合用藥組整體治療有效率為96.67%，明顯優于米力農組(73.33%)及西地蘭組(86.67%)(P<0．05)，米力農組與西地蘭組之間治療有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.37，P>0．05)。見表1。

表1 三組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 三組患兒臨床癥狀消失時間比較 聯合用藥組煩躁消除時間、心率好轉時間及住院時間明顯較米力農組及西地蘭組縮短(P<0．05)，米力農組及西地蘭組之間上述指標差異無統計學意義，三組呼吸恢復平穩時間、肺啰音消失時間及肝臟回縮時間差異無統計學意義(P>0．05)。見表2。

表2 三組患兒臨床癥狀消失時間比較

注：*與米力農組比較，P<0.05；#與西地蘭組比較，P<0.05。

2.3 三組治療前后心功能相關指標比較 治療前三組左心射血分數、左室收縮功能及NT-proBNP差異無統計學意義，與治療前相比，三組治療后左心射血分數及左室收縮功能顯著升高，NT-proBNP水平顯著降低，其中聯合用藥組上述指標變化最為顯著(P<0．05)，米力農組及西地蘭組之間差異無統計學意義(P>0．05)。見表3。

2.4 三組不良反應比較 三組均未出現洋地黃中毒、心律失常、低血壓及腎功能異常等明顯不良反應情況。

表3 三組治療前后心功能相關指標比較

注：*與米力農組比較，P<0.05；#與西地蘭組比較，P<0.05。

3 討論

嬰幼兒重癥肺炎是全球5歲以下兒童死亡的第一位原因，2013年約有935 000例(15%)死亡，2010年該年齡組有1.2億新發病例，我國每年約有30萬嬰幼兒死于肺炎[6]。嬰幼兒重癥肺炎多與肺部感染有關，導致的炎癥引起換氣和通氣功能障礙及低氧血癥，進而刺激肺小動脈反射性收縮，使肺循環壓力及右心后負荷增加，引起心力衰竭。

嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭，心功能不全主要代償性的，是因為缺氧、呼吸功增加引起的，因此治療重點調整心臟前后負荷(經鼻持續氣道正壓通氣、充分鎮靜、退熱)及維持內環境穩定，從而減低心臟后負荷，緩解心衰表現。上述措施無法明顯緩解患兒病情的情況下，可短期使用強心藥物增加心臟的收縮能力，緩解患兒心功能不全的臨床表現，幫助患兒度過危險期。

目前臨床上最常用的抗心力衰竭的藥物為洋地黃類，小兒心力衰竭時常用的洋地黃制劑為地高辛和西地蘭。洋地黃制劑強心機制主要包括正性肌力作用、負性頻率作用和心臟電生理作用。臨床上另一類常用的強心藥物為雙異吡啶類，其代表藥物是米力農。米力農是第 2 代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE-Ⅲ)抑制劑，它經β受體旁道途徑起效，通過選擇性抑制心肌細胞內的 PDE-Ⅲ，增加細胞內環磷酸腺苷(cAMP)的含量，促進鈣離子內流，使心肌細胞質的鈣離子濃度增高，從而增強心肌收縮力，增加心肌排血量。米力農還能夠增加血管平滑肌中cGMP的含量，進而降低鈣離子從肌質網的釋放，使肌漿網的鈣離子濃度下降，因而米力農能使動脈和靜脈平滑肌弛緩、血管擴張，改善小腦、肺、腎臟的血流，并降低肺血管阻力，減少心臟前后負荷，有效地改善患兒心功能。西地蘭與米力農在抗心力衰竭方面各有其優劣，西地蘭在糾正和改善體征及大部分臨床癥狀上優于米力農，而米力農在緩解患兒煩躁情緒等癥狀上優于西地蘭，同時西地蘭胃腸道反應、心律失常、神經系統表現及視覺改變等副作用，米力農則容易引起低血壓及心動過速。

多項研究表明，西地蘭與米力農能有效改善嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭患兒臨床表現，且安全性高，不良反應少。同時，米力農可以加強洋地黃類藥物的正性肌力作用，臨床上兩者可以聯用。一項納入110例小兒先天性心臟病合并重癥肺炎及心力衰竭患兒臨床研究表明[7]，米力農能有效緩解患兒臨床癥狀，穩定患兒生命體征，增加患兒血氧飽和度，療效可靠。另一項納入86例重癥肺炎合并心力衰竭患兒的臨床研究表明[8]，重癥肺炎合并心力衰竭治療中應用米力農和西地蘭均可取得滿意的臨床療效。

臨床上常用左心射血分數、左室收縮功能及NT-proBNP評估患兒心衰的程度與轉歸。本研究表明，西地蘭聯用米力農能顯著增加心衰患兒左心射血分數及左室收縮功能，降低患兒NT-proBNP水平。與單獨使用西地蘭或米力農治療嬰幼兒重癥肺炎合并心力衰竭患兒比較，西地蘭聯合米力農能更顯著地改善患兒心功能和臨床癥狀，不增加不良反應的發生率，值得臨床推廣。