品管圈活動對降低結核科輸液患者鋼針使用率的效果觀察

張希靜 任劍穎 王 超

天津市海河醫院 國家中醫藥管理局中醫藥防治傳染病重點研究室 300350

肺結核是由結核桿菌引起的慢性消耗性疾病，需要長期的靜脈輸液治療。衛生部靜脈輸液行業標準中強調頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，而腐蝕性藥物不應該使用頭皮鋼針，臨床應嚴格按照衛生部要求使用。品管圈活動是指同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自動自發地進行品質管理活動，所組成的小集團稱為品管圈(Quality Control Circle,QCC)[1]。我科頭皮鋼針輸液使用率較高，與衛生部要求及美國靜脈輸液“鋼針零容忍”存在很大差距，為了更好地開展護理工作，科室進行品管圈活動，主題為降低一次性鋼針使用率。通過活動取得良好的效果，改善后一次性鋼針使用率較改善前明顯降低，同時提高患者滿意度，各位圈員在品管圈活動中也各有所獲，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月成立合心圈，設定圈徽，投票選出圈長，副圈長各1人，圈員7人，外聘輔導員1人。品管圈活動主題定為降低一次性鋼針使用率。調查對象為結核一科住院患者。品管圈活動日期為2016年3月—2017年4月。

1.2 方法

1.2.1 活動日期及選題：品管圈活動日期為2016年3月8日—2017年4月20日。全科人員自動報名，選取成員共9人，投票選出圈長、副圈長各1人，經護理部幫助外聘輔導員1人。圈員根據自身特點進行分工。通過頭腦風暴，同時結合科室特點，貼近臨床護理工作，根據上級政策，重要性，迫切性，圈能力按照最高分5分，普通3分，最低分1分選擇出總分最高即確立降低一次性鋼針使用率為品管圈活動主題。

1.2.2 問題描述：肺結核是慢性消耗性疾病，肺結核患者住院治療過程中需長期的靜脈輸液治療[2]，因此我科靜脈輸液患者輸液天數平均≥3d。按照2014年靜脈輸液行業標準要求，我科沒有使用一次性鋼針的必要，同時，1/3～1/2的肺結核患者在不同病期內有咯血[3]，為保障患者安全，應避免一次性鋼針的使用。

1.2.3 現狀調查及原因分析：以結核一科住院患者為調查對象，使用自制的《一次性鋼針使用統計表》得到我科一次性鋼針使用率為65%左右，使用《靜脈輸液流程圖》和自制的《一次性鋼針使用原因調查表》及相關柏拉圖得知主要原因為護士方面有意識不足、技能不足、宣教失敗等，患者方面有知識缺乏、對留置針有過不適體驗、價錢更便宜等。 根據魚骨圖頭腦風暴出鋼針使用率高的原因，結果從醫護、患者、材料、制度四方面分析出數十個大大小小的原因，利用圈選要因表，投票選出四個要因：護士對外周靜脈導管(PVC)/中心靜脈導管(CVC)/經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)知識缺乏，護士對患者宣教不足，對PVC/CVC/PICC留置期間維護不到位，監督檢查不足。見圖1。

1.2.4 對策與實施

1.2.4.1 加強護士相關知識及技能培訓：護士長組織學習《靜脈治療護理技術操作規范》及《輸液治療實踐標準》，使大家獲得最新的靜脈治療要求、技術發展、理論知識及未來發展方向。邀請院內靜脈小組成員結合結核科特點對全科護士進行靜脈治療培訓。

1.2.4.2 靜脈輸液工具的選擇：根據INS標準，在滿足輸液治療前提下，使用最短、最細、最少腔的導管留置。強調按照要求及患者的病情、輸液的藥物、性質、時間、經濟能力等方面合理選擇輸液工具，使護士充分認識選對輸液工具的重要性[4]。對于肺結核患者，靜脈留置針能滿足日常的靜脈治療要求。結核性腹膜炎、腸結核、結核性腦膜炎患者需要長期輸注靜脈營養、甘露醇等高滲溶液，應選擇中心靜脈導管進行靜脈治療，如CVC、PICC等。同時選取合適的靜脈，降低PVC/CVC/PICC穿刺失敗的風險。

1.2.4.3 留置針操作：嚴格遵循外周靜脈操作管理要求。選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節部位以及有疤痕、炎癥、硬結等處的靜脈。皮膚消毒范圍直徑應≥8cm。穿刺后以穿刺點為中心無張力覆蓋透明貼膜，固定導管，注明穿刺日期。

1.2.5 加強對患者PVC/CVC/PICC知識宣教：根據患者病情、文化程度、經濟能力等，責任護士在日常治療活動中使用適當方式加強與患者及家屬的溝通，從治療安全、靜脈保護等方面講解使用PVC/CVC/PICC的優勢。使用PVC/CVC/PICC相關宣教材料，方便患者閱讀。

圖1 一次性鋼針使用率高原因分析(魚骨圖)

1.2.6 加強PVC/CVC/PICC留置期間維護：(1)使用正確的封管方式。輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水脈沖式正壓封管。靜脈留置針使用過程中如出現靜脈炎、導管堵塞、可疑導管相關性感染等情況，應立即拔除并給予對癥處理。(2)中心靜脈導管的維護。護理人員嚴格遵循無菌技術操作原則，嚴格執行手衛生。宜使用專用護理包。每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性，評估留置導管的必要性，盡早拔除。(3)PVC/CVC/PICC作為交接班的重點項目，班班交接。妥善固定，避免意外拔管。向患者宣教留置PVC/CVC/PICC期間注意事項，提高患者認知及依從性。盡量減少穿刺處的摩擦和清洗，避免穿刺肢體用力活動和劇烈活動[5]。

2 結果

2.1 有形成果 通過對所制定對策的實施，于2017年2月11—20日期間對改善后結核一科患者一次性鋼針使用率進行調查，統計數據為靜脈穿刺472人，使用鋼針57人，鋼針使用率為12%，較改善前即2016年9月1—28日結核一科患者靜脈穿刺1 327人，使用鋼針863人，鋼針使用率65%有明顯降低。

2.2 無形成果 經過全體圈員投票，通過品管圈活動，圈員從凝聚力、發現并解決問題的能力、溝通能力、合作能力、拓展思維、學習新鮮事物、展示自己、自信心等9個方面活動能力活動后較活動前的活動成長均為正向成長。見圖2。

3 討論

圈員分別就主題選定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確、標準化、圈會運作形式等方面討論本次品管圈活動的優缺點；圈員分別闡述了對本次品管圈活動的感想心得。經過14個月的品管圈活動，每位圈員都有所成長?；顒舆M行中，大家克服困難，積極的面對各種問題，使我們分析問題解決問題的能力得以提高。品管圈活動的開展，不僅提升了個人能力，使各位圈員從資料收集、圖表繪制、分析總結等方面有所提高，而且能從實際出發，解決現實問題，對工作有積極促進作用。制定科室靜脈留置針使用標準化流程，通過討論完善細節，豐富內容，從而將降低鋼針使用率持續在日常工作中。

圖2 無形成果雷達圖