全身麻醉聯合硬膜外阻滯對胸腔鏡下肺癌根治術患者術中心臟并發癥和術后認知功能的影響

楊 俊 徐開文

目前胸腔鏡下肺葉切除(VATS)+系統性淋巴結清掃術式是治療肺癌的標準術式之一，臨床醫師通常在患者條件允許下多選擇VATS術，減少并發癥發生率，減少創傷，促進術后患者康復[1-2]。但在臨床實際中，患者因手術刺激、全身麻醉、合并其他慢性病及手術耐受性等影響，術后可能出現認知功能障礙。筆者于臨床工作中發現，如予以全麻聯合硬膜外阻滯麻醉，不僅可以減少麻醉藥物劑量、縮短麻醉藥物在體內代謝時間，并減少殘留對中樞神經的損害，從而降低對心臟及認知功能的損害[3]，并以100例胸腔鏡下行肺癌根治術患者為研究對象，取得顯著療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年10月至2017年5月呼吸外科收治的100例患者為研究對象。患者納入標準如下：①患者均經影像學及實驗室檢查、術后病理檢查均證實為肺癌；②術前MMES評分≥23分，能配合醫護人員完后認知功能檢測；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④文化程度均為高中及以上。排除標準：①合并心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重病變者；②合并血液系統、內分泌系統及自身免疫系統性疾病；③長期服用免疫抑制劑、激素替代治療及精神類疾病者；④合并心血管疾病及影響術后認知功能相關疾病；⑤麻醉藥物過敏者。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署相關知情同意書，根據患者麻醉方式分為對照組(43例)與觀察組(57例)。對照組男性24例，女性19例，年齡35～72歲，平均(58.3±8.7)歲；ASA分級Ⅰ級18例，Ⅱ級25例；體質量BMI為22～27 kg/m2，平均BMI(24.2±3.1)kg/m2。觀察組男性31例，女性26例，年齡32～68歲，平均(56.7±8.2)歲；ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級32例；體質量BMI為21～27 kg/m2，平均BMI(24.5±3.4)kg/m2。2組性別、年齡、ASA分級及BMI等基礎資料比較，均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用全麻聯合硬膜外阻滯麻醉。術前指導患者常規禁食禁飲8 h，麻醉前30 min注射阿托品、苯巴比妥，采用椎管內麻醉，置管后輸注2%利多卡因3 ml，10 min后確認患者無全脊髓麻醉征象后行全麻誘導，注入0.12 ml/kg的0.75%羅哌卡因聯合丙泊酚麻醉維持，控制麻醉平臺低于T6，靜脈滴注維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg誘導下行全身氣管插管機械通氣，過程中保持氧流量1 l/min，呼氣末CO2維持在30～40 mmHg，并選擇頸內靜脈穿刺并置管，行橈動脈穿刺動態檢測血壓，術中吸入2%～4%七氟烷、靜脈注射1～2 mg維庫溴銨維持麻醉。

1.2.2 對照組 采用全身麻醉。靜脈輸注0.04 mg/kg咪唑安定、4 μ/kg芬太尼及0.2 mg/kg依托咪酯進行全麻，術中根據患者實際情況間斷靜脈輸注0.12 mg/kg維庫溴銨維持肌松及鎮痛效果，并吸入2%～4%七氟烷等維持麻醉，根據需求間斷性追加芬太尼與丙泊酚，并監測患者基礎生命體征，同觀察組一致，直至術畢。

1.3 觀察指標

①統計2組術中麻醉持續時間、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量及補液量；于麻醉前、插管后2 min、術中10 min、術畢拔管后2 min時間點，記錄心電監護儀上各循環指標，包括心率(HR)、舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)及肺動脈壓(MAP)。②統計手術期間2組發生的心臟不良事件，包括心房纖顫、室性早搏、血壓一過性升高、肺動脈升高等情況。③于術前、術后4 h、術后12 h采用MMSE評分量表評估患者認知功能損害情況，其評分范圍為0～30分，分數越高代表認知功能越好。本研究納入患者均為高中及以上群體，故MMSE評分<23分則判定為術后認知功能障礙發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組術中情況比較

2組麻醉持續時間、瑞芬太尼用量、補液量差異均無統計學意義(P>0.05)；但觀察組丙泊酚用量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中情況比較

2.2 2組循環指標比較

插管后2 min，2組SBP、DBP、MAP較麻醉前顯著下降(P<0.05)；術中10 min，對照組MAP顯著低于麻醉前，觀察組SBP、DBP、MAP低于麻醉前(P<0.05)；術畢拔管2 min，對照組HR、SBP顯著高于麻醉前，MAP低于麻醉前，觀察組MAP低于麻醉前(P<0.05)。但觀察組僅插管后2 min，SBP低于對照組，術畢拔管2 min，SBP、DBP低于對照組(P<0.05)，其他時間段各指標均無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組循環指標比較

注：*為同組與麻醉前比較，P<0.05；△為同時間點與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組術中心臟不良事件發生情況比較

對照組心臟不良事件總發生率為27.9%(12/43)，顯著高于觀察組的12.3%(7/57)(χ2=3.889，P<0.05)。見表3。

表3 2組術中心臟不良事件發生情況比較/例

2.4 2組MMSE評分比較

2組術前、術后12 h MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組術后4 h、術后6 h MMSE評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組MMSE評分比較分)

3 討論

任何手術對機體均可造成一定損傷，且胸腔鏡下亦需使用大量麻醉藥，機體因麻醉、手術創傷的應激反應出現應激性神經-內分泌功能紊亂，繼而導致中樞神經功能紊亂，引發術中心臟不良事件，術后可能出現暫時性術后認知功能障礙[4-5]。認知功能障礙主要是指患者術前無精神障礙，術中因麻醉后出現注意力、記憶力及思維等發生可逆性紊亂，導致患者術后康復較慢，住院時間延長且生活質量下降[6]。目前有關術后認知功能障礙的發生機制尚不清楚，臨床學者多認為與手術類型、年齡、麻醉使用藥等有關，全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉是臨床常用的2種麻醉方式，其中全身麻醉的靶器官是患者腦部，術中患者中樞神經系統功能完全喪失，對患者影響更深，其作用范圍更為廣泛，且藥物在機體殘留量較大，術后患者因中樞膽堿能系統受損，導致其記憶可塑性損傷，且誘發術中心臟不良事件，如室性早搏、心房纖顫、血壓升高或降低等[3]。硬膜外阻滯麻醉是通過阻滯脊神經根，促使其支配區域產生麻痹，臨床多用于腹部及以下的手術，但高位硬膜外麻醉主要用于術后鎮痛，以減少全麻藥的劑量[7]。本次研究中，2組瑞芬太尼無顯著差異，但觀察組丙泊酚使用劑量顯著低于對照組，但觀察組循環狀況與對照組無顯著差異，證實全麻復合硬膜外麻醉可顯著降低全麻時使用劑量，對循環功能并無較大影響，具有一定安全性，這與楊華等[8]學者的結果基本一致。對照組心臟不良事件高于對照組，推測原因可能是因全麻復合硬膜外麻醉相互補充，消除術畢拔管時交感神經興奮引起的血壓上升，且硬膜外阻滯麻醉可阻斷手術部位神經的傳入刺激，降低機體創傷應激反應及循環功能紊亂現象，因此患者術后心臟不良事件發生率少，認知功能損害程度下降。

總之，全身麻醉聯合硬膜外阻滯麻醉可明顯降低麻醉用藥，在保證手術療效的基礎上，減輕麻醉藥對機體循環系統、呼吸系統抑制情況，并減少麻醉對患者心血管系統的刺激，降低手術區域神經元興奮性，避免術后認知功能障礙發生。