溫經通絡熏洗方聯合健康護理對糖尿病足患者炎性因子及VEGF水平的影響

張蓓， 陳葉

（1.深圳市龍華區人民醫院，廣東深圳 518109；2.深圳市龍華區中心醫院，廣東深圳 518131）

糖尿病足是糖尿病患者出現慢性進行性的足部病變，主要是因糖尿病血管病變和（或）神經病變及感染等因素，導致糖尿病患者下肢感染、足部潰瘍形成和（或）深層組織破壞，是糖尿病的最嚴重并發癥之一。同時，糖尿病足也是許多國家患者截肢的首位原因，每年約有6萬糖尿病患者因足部潰瘍而截肢[1]。該病不但嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命，是目前糖尿病致殘、致死的主要原因之一。

糖尿病足潰瘍的發病機制較為復雜，目前國內外醫學界尚無統一定論。在治療方面，主要以全身治療結合局部治療的綜合治療為主，治療原則為以預防為主，同時糾正血管疾病的高危因素（如吸煙、血脂異常、高血壓），積極控制糖尿病，處理神經血管病變，控制感染，促進潰瘍愈合[2]。盡管現代醫學對于糖尿病足的治療有諸多手段，但該病目前仍然是糖尿病嚴重的致殘性和致死性的并發癥之一。

糖尿病足潰瘍根據其臨床癥狀可歸屬于中醫“消渴脫疽”、“脫癰”、“脫骨疽”、“脫骨疔”等病癥范疇。中醫學從整體觀念辨證論治該病，具有良好療效[3-5]。筆者通過多年臨床觀察及研究，使用溫經通絡熏洗方治療該類患者，同時輔以健康護理，臨床療效較為滿意，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年11月至2018年4月在深圳市龍華區人民醫院住院部及門診接受治療的糖尿病足潰瘍（寒凝血瘀證）患者共40例，全部患者均符合相關診斷、納入和排除標準。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各20例。所有入組患者在治療前均已簽署知情同意書。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會在第一屆全國糖尿病足學術會議上制定的草案：①糖尿病診斷明確；②足部出現諸如疼痛、肢端發涼、單側或雙側足背動脈搏動強度降低或消失，皮色蒼白等；③足部有水疙、潰瘍或壞疽等創面；④足部出現神經病變表現，如痛、溫覺等感覺減弱或消失，皮膚、皮下組織出現皺縮。①為診斷必備條件，同時符合②③④條中任意一項，并結合生化、超聲等相關檢查即可確診。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，結合臨床辨證屬寒凝血瘀證。臨床癥見：①患肢疼痛；②患肢麻木；③間歇性跛行；④皮膚蒼白，甚至暗紅發紫；⑤脛后動脈或足部動脈搏動減弱甚至消失；⑥皮膚干燥少澤，伴或不伴有趾（指）甲變性增厚；⑦患肢皮溫降低，自覺發涼；⑧舌質紫暗或有瘀點，苔薄白或白滑，脈沉細或沉澀。凡具有上述7種癥狀者，結合舌脈象即可診斷。

1.3納入標準①符合糖尿病及糖尿病足診斷標準；②符合中醫寒凝血瘀證診斷標準；③符合Wanger分級標準0～2級；④踝肱比值≥0.5；⑤自愿參加本試驗并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①年齡在18歲以下或80歲以上者；②近期有過如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等急性并發癥者；③心肝腎等臟器功能嚴重受損者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤雖符合納入標準，但因病情危重甚至需要截肢的患者。

1.5治療方法

1.5.1 基礎降糖治療 全部患者均給予基礎降糖治療，包括：①嚴格控制飲食；②配合運動及鍛煉；③根據患者病情選用合適的降糖方案。

1.5.2 健康護理方案 全部患者均給予健康護理方案，包括：①做好健康宣教，提高患者及患者家屬對疾病的認識和理解，增強治療的信心。②教育患者采納健康的生活方式，禁止吸煙，嚴格控制飲食，堅持運動。③心理護理，對患者進行心理疏導。④指導患者進行足部護理，宣傳足部保健的重要性：選擇合適的鞋襪；每天進行足檢查以發現不合適的鞋襪或微小創傷的早期跡象；每天進行足部衛生保健以保持皮膚清潔和濕潤；避免自己處理足部異常和高危行為（如赤足行走）等。

1.5.3 對照組 在基礎降糖治療及健康護理基礎上，給予局部治療、控制感染、營養支持等對癥處理。①局部治療：用碘伏對創面周圍進行消毒，生理鹽水清潔潰瘍面；②控制感染：取潰瘍面的分泌物進行培養，根據藥敏結果選擇相應抗生素；③營養支持：針對由于病程長或者伴發肝腎損傷的患者，如出現低蛋白、貧血或電解質失衡等情況，應予以補充蛋白、糾正貧血、恢復電解質平衡等對癥治療。

1.5.4 治療組 在對照組治療基礎上，加用溫經通絡熏洗方浸泡患足。溫經通絡熏洗方組成：花椒5 g，當歸、桃仁、紅花各10 g，桂枝18 g，川牛膝、威靈仙各20 g，雞血藤30 g。用法：將上藥煎取5 000 mL（由本院制劑室制備），先用藥液熏蒸患足，待藥液溫度冷卻至35℃左右時，將患足放入藥液中浸洗40～60 min，每日早晚各1次。

1.5.5 療程 2組療程均為4周。

1.6觀察指標

1.6.1 中醫證候總積分 采用中醫證候分級量化表，在治療前后對患者的中醫證候分別進行評分。中醫證候量化積分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]擬定，按證候的有無和輕、中、重程度分別計為0、1、2、3分，總積分由各項評分相加所得。

1.6.2 創面觀察 治療前后分別對2組患者創面的長徑和短徑進行測量。

1.6.3 實驗室指標 治療前后分別檢測2組患者以下指標：①晚期糖基化終產物（AGEs）；②炎性因子：腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）；③血管內皮生長因子（VEGF）。

1.7統計方法應用SPSS 16.0統計軟件進行數據的分析處理。計量資料以均數±標準差（-x±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組20例患者中，男8例，女12例；平均年齡（52.1±3.9）歲；糖尿病病程（12.5±3.3）年；糖尿病足病程（5.4±3.3）年。對照組20例患者中，男9例，女11例；平均年齡（50.8±4.0）歲；糖尿病病程（11.0±4.1）年；糖尿病足病程（5.8±2.7）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后中醫證候總積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的中醫證候總積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組患者對中醫證候總積分的改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后中醫證候總積分比較Table 1 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment，s/分）

表1 2組患者治療前后中醫證候總積分比較Table 1 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后6.05±1.39①②7.70±1.26①組別治療組對照組N 20 20治療前13.50±2.16 13.15±2.08

2.3 2組患者治療前后潰瘍創面的長徑和短徑比較表2結果顯示：治療前，2組患者糖尿病足潰瘍創面的長徑和短徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者創面的長徑和短徑均較治療前明顯縮短，潰瘍創面均得到明顯改善（P＜0.05），且治療組患者對潰瘍創面的改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后AGEs及炎性因子水平比較表3結果顯示：治療前，2組患者AGEs及炎性因子TNF-α及IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者AGEs、TNF-α和IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低程度均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后VEGF水平比較表4結果顯示：治療前，2組患者VEGF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者VEGF水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對VEGF水平的降低程度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后潰瘍創面的長徑和短徑比較Table 2 Comparison of the maximum diameter and minimum diameter of ulcer wound surface in the two groups before and after treatment，l/cm）

表2 2組患者治療前后潰瘍創面的長徑和短徑比較Table 2 Comparison of the maximum diameter and minimum diameter of ulcer wound surface in the two groups before and after treatment，l/cm）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N 治療后1.12±0.26①②1.84±0.40①20 20創面長徑治療前6.70±1.05 6.58±1.02治療后3.17±0.60①②4.46±0.89①創面短徑治療前2.78±0.76 2.71±0.73

表3 2組患者治療前后AGEs及炎性因子水平比較Table 3 Comparison of the levels of AGEs and inflammatory factors in the two groups before and after treatment ，ρ/（μg·L-1）]

表3 2組患者治療前后AGEs及炎性因子水平比較Table 3 Comparison of the levels of AGEs and inflammatory factors in the two groups before and after treatment ，ρ/（μg·L-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N 治療后3.07±0.52①②4.36±0.70①20 20 AGEs治療前92.08±10.64 93.26±10.78治療后44.82±3.14①②65.43±5.26①TNF-α治療前7.53±1.10 7.60±1.13治療后3.07±0.49①②5.35±0.82①IL-6治療前5.23±0.95 5.18±0.93

表4 2組患者治療前后VEGF水平比較Table 4 Comparison of VEGF level in the two groups before and after treatment ，ρ/（pg·mL-1）]

表4 2組患者治療前后VEGF水平比較Table 4 Comparison of VEGF level in the two groups before and after treatment ，ρ/（pg·mL-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后198.57±33.26①②248.95±36.13①組別治療組對照組N 20 20治療前314.68±38.99 328.12±40.16

3 討論

糖尿病足潰瘍在中醫學無既定病名，根據其紅腫熱痛、出膿、壞死等臨床癥狀，可歸屬于中醫“消渴脫疽”、“脫癰”、“脫骨疽”、“脫骨疔”等病癥范疇?，F代中醫認為消渴病患者陰虛火旺，煎熬津液，導致血液黏滯，運行不暢而致瘀，又或陰虛日久，陰損及陽，陽虛寒凝，而致血瘀；瘀血既成，壅阻絡道，氣血不能運行至四肢末端，肌膚、筋肉失于榮養，復遇誘因，則發為肢端破潰，而漸至壞疽。因此，寒凝、血瘀為本病病機的關鍵，故治療上強調整體論治，活血化瘀、溫經通絡為中醫藥治療糖尿病足潰瘍的核心治則。

中藥藥液熏洗療法作為一種重要的傳統中醫外治法，其可直接通過藥液對患處進行浸泡，或者以熱蒸汽的形式進行熏蒸，刺激肢端病變的血管和神經，進而擴張患肢血管，促進局部瘀滯的血脈重新恢復循環，起到疏經通絡、調和氣血、活血止痛的作用[7]。溫經通絡熏洗方是深圳市中醫院內分泌科用于治療糖尿病足的經驗方，驗之臨床卓有成效，其以當歸、桃仁及紅花為君，其中當歸生血活血，又能宣通氣分，使氣血各有所歸，而紅花能活血通經，祛瘀止痛，凡瘀滯內積，及經絡不利諸證，皆其專主，桃仁則功擅破血祛瘀，三藥合用，具有活血化瘀、通絡止痛之功；以桂枝、花椒、威靈仙為臣，桂枝力擅宣通，花椒溫中散寒，威靈仙擅通經絡，共起溫經散寒通絡之功；佐以雞血藤、川牛膝引藥入絡，活血通經；全方共奏活血化瘀、溫經通絡之功，契合糖尿病足的中醫治則，用以臨床治療糖尿病足患者，療效顯著。同時，本課題組前期臨床觀察發現該方用于治療糖尿病相關的血管病變，能顯著促進患處的血液循環，改善患處缺血缺氧的狀況，提高神經傳導速度，療效確切[8]。同時其可通過抑制神經傳導速度的減慢，增強神經細胞Na+-K+-ATP酶活性，發揮對糖尿病周圍神經功能的改善作用，以及通過減弱糖尿病周圍神經的神經醛糖還原酶（AR）活性，減少山梨醇在神經組織內的堆積，進而阻礙神經組織多元醇代謝這一通路，減少損傷性多元醇物質的產生，從而發揮保護神經的作用[7]。

同時現代多項臨床研究發現，以當歸、桃仁、紅花、桂枝等藥物為君藥的中藥湯劑用于治療糖尿病足患者，均可獲得較好的療效。如楊利劍等[9]發現當歸補血湯可改善血糖、血脂代謝紊亂，降低異常升高的糖化血紅蛋白、C肽、C反應蛋白水平，減輕肢端壞疽的癥狀，并能糾正升高的iNOS mRNA的表達，推測其能延緩高糖狀態下的足部病變，對糖尿病足有一定的保護作用。

本研究結果表明，辨證使用溫經通絡熏洗方進行治療，并給予相應的健康護理，不但能顯著改善糖尿病足患者的臨床癥狀及體征，并且可以調節患者體內炎性因子及生長因子的表達，促進創面的生長和愈合，起到治療糖尿病足潰瘍的作用，而且方法簡便，值得臨床推廣應用。