不同年齡層次乳腺囊腫發病與脾虛的相關性研究

陳英霞， 黃梅

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院乳腺科，廣東廣州510405）

乳腺囊腫屬于乳腺囊性增生病范疇，以上皮組織增生和囊腫形成為特征，一般認為是由于乳腺末梢導管高度擴張形成所致[1-3]。西醫臨床上主要采用口服藥物、穿刺抽液及手術治療等干預措施，但這些干預措施或存在藥物不良反應，或存在創傷大、復發率高等缺點，有著明顯的臨床局限性。

中醫將乳腺囊腫歸屬于“乳癖”范疇。既往醫家認為肝氣郁結、沖任失調是導致乳癖發生的主要原因，治療上大多從疏肝理氣、調理沖任著手，而以健脾祛濕著手治療的文獻相對較少。目前，也有較多醫家采用疏肝解郁、調攝肝腎等方法治療乳腺囊腫。由于沒有統一規范的辨證治療方案，因此，存在著臨床療效參差不齊的問題和缺點。

乳腺囊腫為水濕在乳絡潴留而成。《黃帝內經》指出：“足陽明胃經行貫乳中；足太陰脾經，絡胃上膈，布于胸中”；“女子乳房屬胃”。胃主收納，脾主運化水濕，脾胃虛弱，脾失健運，則水濕運行不暢，循經潴留于乳絡而發為囊腫。因此，脾虛在乳腺囊腫的形成及發展中扮演了非常重要的角色。另外，《黃帝內經》指出：“女子五七陽明脈衰……六七，三陽脈衰于上”。由此可見，對于女性來說，年齡與脾虛的發生存在著一定關系。因此，研究不同年齡層次乳腺囊腫發病與脾虛的相關性具有重要的臨床實際意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年12月至2019年2月就診于廣州中醫藥大學第一附屬醫院乳腺科門診的125例乳腺囊腫患者作為乳腺囊腫組，另同期選取125例乳腺單純性增生患者作為對照組。納入研究的250例患者中，年齡最小18歲，最大56歲，其中乳腺囊腫組的平均年齡為（40.3±58.7）歲，對照組的平均年齡為（35.95±9.6）歲。本研究通過廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 （1）乳腺囊腫診斷標準。以B超表現為主要診斷依據，B超表現為：乳腺結構紊亂，腺體內見多個散在的、大小不等、形狀有異的液性暗區，邊界清晰，壁薄光整，透聲好[4]。（2）乳腺單純性增生診斷標準。以B超表現為主要診斷依據，B超表現為：回聲不同程度增強，呈粗大較強光點，呈顆粒狀，腺體結構紊亂，腺體內可見散在或彌漫分布的、形態欠規則、邊緣欠清晰、大小不一的低回聲區與稍高回聲相間，重者呈“豹紋征”[4]。

1.2.2 中醫辨證標準 （1）脾虛證診斷標準：參照2017年中華中醫藥學會脾胃病分會頒布的《脾虛證中醫診療專家共識意見》[5]，脾虛證分為脾氣虛證、脾陽虛證和脾陰虛證3種證型。①脾氣虛證診斷：舌脈象必備加主癥、次癥各2項，或舌脈象必備加主癥1項、次癥3項即可診斷。主癥：倦怠乏力，大便溏稀，食欲減退。次癥：神疲懶言，食后腹脹，脘腹隱痛、遇勞而發，口淡不渴，面色萎黃，排便無力；舌脈：舌淡或伴齒痕、苔薄白，脈弱無力。②脾陽虛證診斷：舌脈象必備加主癥、次癥各2項，或舌脈象必備加主癥1項、次癥3項即可診斷。主癥：大便清稀甚則完谷不化，脘腹冷痛喜溫喜按、遇寒或饑時痛劇，畏寒肢冷；次癥：腸鳴轆轆，口泛清涎，面色白，帶下清稀量多；舌脈：舌淡胖伴齒痕、苔白滑，脈沉緩。③脾陰虛證診斷：舌脈象必備加主癥、次癥各2項，或舌脈象必備加主癥1項、次癥3項即可診斷。主癥：饑不欲食，肌瘦膚熱；次癥：唇干少飲及脘腹痞脹夜劇晝靜，大便偏干、排出無力，手足煩熱，嘈雜不適；舌脈：舌質嫩偏潤、苔少，脈細弱偏數。（2）脾虛證候積分標準：參照2017年中華中醫藥學會脾胃病分會頒布的《脾虛證中醫診療專家共識意見》[5]中的《脾虛證主要癥狀量化分級評分表》及《脾虛證舌象體征量化分級評分表》。

1.3 納入標準 ①年齡≥18周歲的未絕經女性；②符合西醫乳腺囊腫或乳腺單純性增生的診斷標準；③中醫證型為脾虛證（包括脾氣虛證、脾陽虛證和脾陰虛證）；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①乳腺炎性疾病、積乳囊腫、乳腺癌患者及曾行乳腺手術的患者；②診斷或懷疑妊娠及哺乳期女性；③伴有明顯的全身性疾患或精神疾病的患者；④近1個月曾使用中醫藥手段進行脾虛相關治療的患者。

1.5 調查方法

1.5.1 問卷選擇 采用2017年中華中醫藥學會脾胃病分會頒布的《脾虛證中醫診療專家共識意見》[5]中《脾虛證主要癥狀量化分級評分表》及《脾虛證舌象體征量化分級評分表》，分別評價受試者脾虛證癥狀及舌象積分。

1.5.2 問卷發放 研究者根據納入標準及排除標準在患者門診就診過程中篩選出符合要求的受試者，符合乳腺囊腫診斷標準者納入乳腺囊腫組，符合乳腺單純性增生標準者納入對照組，再向受試者發放問卷。

1.6 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，符合正態性檢驗及方差齊性檢驗，組間比較用t檢驗，不符合正態性檢驗及方差齊性檢驗，組間比較用秩和檢驗；分類變量用率或構成比表示，組間比較用卡方檢驗；等級資料組間比較用秩和檢驗；乳腺囊腫發生、脾虛證發生、脾虛積分與年齡的相關性分析采用Spearman相關性分析。顯著性水平為α=0.05。

2 結果

2.1 脾虛積分、脾虛證發生、囊腫發生與年齡的相關性 對囊腫的發生、脾虛證的發生、脾虛積分與年齡進行Spearman相關性分析，結果顯示：囊腫的發生、脾虛證的發生、乳腺囊腫組脾虛積分與年齡呈正相關（P＜0.05或P＜0.01）。提示隨著年齡的增大，越容易發生脾虛證和乳腺囊腫；且隨著年齡的增大，乳房囊腫患者的脾虛程度越高。結果見表1。

表1 脾虛積分、脾虛證發生、囊腫發生與年齡的相關性Table 1 Correlation of sp leen deficiency syndrome manifestation scores，incidence of sp leen deficiency，and incidence of cysts w ith the age

2.2 2組患者發病年齡層次差異的比較 以35歲和42歲為節點分層分析2組患者的發病年齡，其中“＜35歲”乳腺囊腫組31例，占該年齡層的33.33%，對照組62例，占該年齡層的66.67%；“35～41歲”乳腺囊腫組22例，占該年齡層的53.66%，對照組19例，占該年齡層的46.34%；“＞41歲”乳腺囊腫組72例，占該年齡層的62.07%，對照組44例，占該年齡層的37.93%。2組患者在年齡結構的構成上，差異有統計學意義（P＜0.01），提示乳腺囊腫的發生與年齡相關，結果見表2。以35歲為節點分層分析2組患者的發病年齡，“＜35歲”乳腺囊腫組31例，占該年齡層的33.33%，“≥35歲”乳腺囊腫組94例，占該年齡層的58.87%。乳腺囊腫患者在“≥35歲”年齡段所占比例明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.01），提示35歲可能是乳腺囊腫高發的年齡轉折點，結果見表3。

表2 2組患者發病年齡層次差異的比較Table 2 Difference ofonsetage between the breast cystpatients and the patients w ith sim p le hyperplasia of mammary glands n（p/%）

表3 2組患者在35歲前后發病差異的比較Table 3 Com parison of incidence ofbreast cystpatients and simp le hyperp lasia ofmammary glands before and after 35 years old n（p/%）

2.3 2組患者不同年齡層次脾虛證發生情況比較 本研究診斷為脾虛者為76例，且全部為脾氣虛證患者，而脾陽虛和脾陰虛患者均為0例。比較2組患者在不同年齡層次中發生脾虛證的差異，結果顯示：“≥35歲”的脾虛證發生率更高，而且在該年齡層中乳腺囊腫組患者的比例比乳腺單純性增生的對照組患者更大，差異有統計學意義（P＜0.01），提示35歲以后脾虛證和乳腺囊腫的發生率更高，結果見表4。

表4 2組患者不同年齡層次脾虛證發生情況比較Table 4 Com parison of incidence of sp leen deficiency syndrome in breastcystpatients and in the patients w ith sim p le hyperplasia ofmammary glands n（p/%）

2.4 2組患者不同年齡層次脾虛證候積分差異的比較 對2組患者的脾虛證候積分進行比較，結果顯示：乳腺囊腫組的脾虛證候積分比乳腺單純性增生的對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.01）。在“≥35歲”年齡層中，乳腺囊腫組的脾虛證候積分高于乳腺單純性增生的對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），而在“＜35歲”年齡層中，2組患者的脾虛證候積分無顯著性差異（P＞0.05），說明乳腺囊腫的脾虛程度比乳腺單純性增生組重，且其差異在35歲以后更為明顯，結果見表5。

3 討論

3.1 脾虛是導致乳腺囊腫發生重要的病因病機 本研究結果顯示，乳腺囊腫組的脾虛證發生率、脾虛證候平均積分均高于乳腺單純性增生組，差異均有統計學意義（P＜0.01），提示乳腺囊腫組與乳腺單純增生組相比，出現脾虛證候的患者更多，且程度更重，可見脾虛在乳腺囊腫的發生中扮演了重要的角色。

表5 2組患者不同年齡層次脾虛證候積分差異的比較Table 5 Com parison of the scores ofsp leen deficiency syndromemanifestations in breastcystpatients and in the patients w ith simp le hyperp lasia of mammary glands（，s/分）

表5 2組患者不同年齡層次脾虛證候積分差異的比較Table 5 Com parison of the scores ofsp leen deficiency syndromemanifestations in breastcystpatients and in the patients w ith simp le hyperp lasia of mammary glands（，s/分）

①P＜0.01

組別乳腺囊腫組對照組ZP N 125 125年齡（歲）＜35 5.90±4.79 6.40±6.07-0.365 0.718≥35 8.54±3.75 4.16±3.18-6.584 0.000①總積分7.89±4.17 5.27±4.94-5.495 0.000①

中醫認為，脾主運化，《黃帝內經》中雖無“脾主運化”之說，但也從多方面論述了脾主運化的思想。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉……脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地”；《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”；《靈樞·營衛生會》曰：“中焦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，……乃化而為血”。由此可見，脾主運化，脾為后天之本，營衛化生之源，氣機升降出入之“樞紐”；同時，脾主運化還意味著脾對水液的吸收、轉輸和布散功能。脾位于人體中焦，故在水液代謝中起著重要的樞紐作用。脾氣強健，則運化水液的功能才能正常發揮，水液在體內正常地輸布，就可以有效預防濕、痰、飲等產生。如果脾氣虛弱，運化水液功能減退，則水液代謝障礙，多余的水液停滯于局部，即可產生痰飲、濕濁、水腫等病變。故《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。由此可見，由于脾虛導致水濕內阻，循經潴留于乳絡而成乳腺囊腫，脾虛是導致乳腺囊腫重要的病因病機。

導致脾虛的原因是多方面的。《脾胃論·脾胃勝衰論》指出：“腸胃為市，無物不受，無物不入，若風寒暑濕燥一氣偏盛，亦能傷害脾胃”，可見外來邪氣可損傷脾胃；《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，提出飲食不節是脾虛的重要原因；而《血證論》曰：“以脾主思慮，故每因思慮而傷脾陰”，由此可見，思慮過度傷脾易導致脾虛。《素問·上古天真論》指出“女子五七陽明脈衰”，可見對于女性來說，正常的生理變化可導致35歲以后容易出現脾胃虛弱。而本研究結果顯示，在35歲以上的患者中，乳腺囊腫患者脾虛證的發生率、脾虛證候平均積分也高于乳腺單純性增生患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。該結果再次說明了脾虛是導致乳腺囊腫的重要病機。

3.2 “從脾論治”是乳腺囊腫的重要治療方法 乳腺囊腫的治療，目前并沒有特效的方法。西醫認為，乳腺囊腫的發病與周期性激素失調和泌乳素升高等內分泌失調有關[6]。此外，還與患者年齡、飲食、精神壓力、生活方式、月經、生育等相關。對于乳腺囊腫的治療，臨床主要采用口服雌激素受體的拮抗劑他莫昔芬等藥物進行干預，但存在療效不確切、副作用較大等缺點，臨床應用非常有限。現代醫學目前治療乳腺囊腫多采取穿刺抽液及手術治療等有創的手段，這些治療方法創傷大，復發率高，同樣存在著明顯的臨床局限。在Vargas H I等[7]的研究中，145例乳腺囊腫患者行囊腫穿刺抽液術后復發率高達29%。

中醫將乳腺囊腫歸屬為“乳癖”范疇。既往醫家認為肝氣郁結、沖任失調是導致乳癖發生的主要原因，治療上大多從疏肝理氣、調理沖任著手，而以健脾祛濕著手治療的文獻相對較少。目前，也有較多醫家采用疏肝解郁、調攝肝腎等方法治療乳腺囊腫，其有效率為66.67%～94.00%[8-11]，存在臨床療效參差不齊等問題和缺點。

本研究結果顯示，脾虛是乳腺囊腫發生的重要病因，因此“從脾論治”是乳腺囊腫的重要治療方法，正所謂“治濕不治脾，非其治也”。明代薛立齋的《女科撮要》中收錄符合乳癖證候的醫案12例，其中有6例以健脾益氣為法治療，取得滿意的臨床療效[12]。但與疏肝理氣、調攝沖任等方法相比，“從脾論治”的應用相對較少，可能與當時醫家對本病病機理解的局限性有關。現代醫家應用也不多，肖承悰認為卵巢囊腫的發生是以肝郁脾虛為本，脾虛致水濕不運，形成痰濕，故治療強調健脾利濕[13]。而王萬林在認識和治療乳癖時，常把中焦肝脾視為一個整體，疏肝同時重視健脾。因此，他常使用黃芪、黨參以補氣健脾，配合柴胡、枳殼、川楝子、青皮、陳皮等藥物疏肝理氣，療效優于其他醫家[14]。

由此可見，由于對乳腺囊腫病機理解的差異，導致“從脾論治”在臨床上應用不夠廣泛，這可能是目前中醫治療療效不顯的重要原因。如果要進一步提高乳腺囊腫的治療效果，就應以健脾補脾為核心，使脾氣健旺，水濕運化暢順，則乳腺囊腫發生的機會就會減少，治愈的機會就會更高。總而言之，在乳腺囊腫的治療中，應以脾為中心，兼顧相關臟腑，以達“五臟元真通暢，人即安和”的目的。

3.3 35歲是防治乳腺囊腫的重要年齡轉折點 本研究結果顯示，乳腺囊腫患者的脾虛證候積分與年齡成正相關（r=0.215，P=0.016＜0.05）。35歲以上的患者的乳腺囊腫發生率、脾虛證發生率、脾虛證候平均積分均高于35歲以下的患者（P＜0.05）。提示脾虛程度隨著年齡增大而增大，35歲以后脾虛的發生率、脾虛的程度、囊腫的發生率均比35歲以前更高。說明乳腺囊腫的發生具有年齡上的鮮明特色。35歲以后，隨著年齡的增加，脾虛的發生和程度的增加，以及乳腺囊腫的發生機會均越來越高，與《黃帝內經》中女子“五七陽明脈衰”的生理階段相吻合，提示女性乳腺囊腫的產生與其生理變化相關，35歲可能是乳腺囊腫發生的重要年齡轉折點。因此，在35歲之前抓住女性“陽明脈衰”的生理特點，以健脾為中心進行干預，可作為乳腺囊腫“治未病”的思路。