四物湯加味治療老年性股骨轉子間骨折PFNA術后隱性失血臨床觀察

金軍偉 趙 剛

股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療老年性股骨轉子間骨折操作簡單、療效確切，已在臨床上廣泛開展。近年來，PFNA手術后隱性失血越來越受到臨床的重視，它不僅能夠造成患者的大量失血，從而導致切口愈合困難、加重內科疾病等后果，影響著手術治療的效果。對于PFNA術后隱性失血的治療目前仍處于探索階段，中醫藥治療具有一定的優勢，近年來我們逐漸使用四物湯加味治療PFNA術后隱性失血，觀察養血補血法治療PFNA術后隱性失血的臨床效果，將其臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科室2016年1月—2018年7月收治的老年股骨轉子間骨折患者為研究對象，根據臨床診斷標準、納入標準及排除標準篩選病例共68例，簽署知情同意書，按照隨機數字表法分為2組，即有術后服用四物湯加味治療組(試驗組)和未服用四物湯加味治療組(對照組)。其中試驗組34例：男性15例，女性19例；年齡60～89歲，平均年齡76.4歲；合并老年性疾病：高血壓病18例，糖尿病12例，慢性肺功能不全5例，冠心病11例，腦血管疾病10例。對照組34例：男性18例，女性16例；年齡52～88歲，平均69歲；老年性疾病：高血壓病14例，糖尿病11例，慢性肺功能不全7例，冠心病7例，腦血管疾病8例。2組患者術前年齡、性別構成比、血紅蛋白(Hb，g/L)、紅細胞壓積(Hct，%)等一般資料無明顯差異，具有可比性。見表1。

1.2 病例選擇標準診斷標準：有外傷史；CT或X線片顯示股骨轉子間骨質不連續、分離、移位。納入標準：既往無血液系統疾、消化系統病史，新鮮骨折，行PFNA內固定治療。排除標準：病理性骨折，合并其他部位骨折，陳舊性骨折，既往存在血液系統疾病或消化道出血；合并嚴重心腦血管疾病，凝血功能異常，圍手術期輸血治療者，營養狀況差。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.3 治療方法

1.3.1 手術前治療及手術方法患者入院常規行皮膚牽引術，維持骨折端穩定，減輕患者疼痛癥狀，并行胸片、心電圖、心臟彩超、腹部彩超、肺功能檢查等評估患者心肺功能，估計手術風險，并預測患者手術耐受程度，糖尿病患者請相關科室會診，維持血糖在5.0～11.1 mmol/L水平，血壓維持在150/100 mmHg以下。術前請麻醉科做麻醉評估，排除相關手術禁忌癥后在全身麻醉或者硬膜外麻醉下行股骨轉子間骨折閉合復位PFNA內固定術。

1.3.2 術后治療方法對照組：術后給予一級護理，心電監護，觀察患者生命體征，預防性使用抗菌素頭孢呋辛至術后24 h，術后12 h起給予皮下注射低分子肝素鈉3000 IU、使用足底壓力泵預防深靜脈血栓形成，術后第1天給予口服醋酸鈣膠囊0.6 g /d(昆明邦宇，批號：國藥準字H20100127)補鈣治療，術后第1、3、5、7 d監測血常規。觀察切口引流量，術后引流量低于50 ml拔引流管，然后逐漸開始股四頭肌等長收縮及髖膝關節屈伸訓練，術后3 d復查術后X線片，術后2周后逐漸行患肢不負重下床活動，如存在患側肢體持續腫脹情況，行下肢血管彩超了解有無深靜脈血栓形成。試驗組：在對照組治療方法基礎上自術后1 d開始服用四物湯加味，方藥組成：川芎6 g,當歸10 g,白芍10 g,熟地黃12 g，黃芪30 g,丹參10 g,木香6 g。上述中藥均為廣東一方制藥有限公司生產的配方顆粒，服用方法，每日1劑，分2次服用，各取半量中藥顆粒開水融化后分早晚空腹溫服，以12 d為一個療程，共服1個療程。

1.4 觀察指標統計2組患者手術時間、手術中出血量，圍手術期用血量，手術后第1、3、5、7日早晨6：00空腹抽血檢查血常規，了解Hb和Hct，根據貧血診斷標準統計2組患者貧血發生例數及嚴重程度。貧血診斷標準為：男性Hb<120 g/L，女性<110 g/L，其中60 g/L

2 結果

2.1 2組患者手術時間、術中出血量及術后1 d Hb水平和Hct比較2組患者在手術時間、術中出血量的比較上無差異，術后1d Hb與Hct無明顯統計學差異，說明手術后2組患者Hb和Hct處于同一基線水平。見表2。

表2 2組患者患者手術時間、出血量及術后1 d Hb、Hct比較 (例，

2.2 2組患者術后3、5、7 d Hb水平和Hct比較2組患者術后3 d Hb水平和Hct無明顯差異，而在術后第5、7日試驗組Hb水平和Hct均優于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后3、5、7 d Hb和Hct比較 (例，

2.3 2組患者各時間點發生貧血例數及嚴重程度比較試驗組和對照組在術后第1、3日的貧血發生率無明顯差異，在術后第5、7日存在差異(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者貧血發生情況比較 (例)

2.4 2組患者隱性失血量比較試驗組隱性失血量小于對照組，且差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者隱性失血量比較 (例，

2.5 隨訪2組患者均獲得隨訪，隨訪時間1～18個月，平均(12.83±3.41)個月。2組患者骨折均獲得骨性愈合，未發生切口感染、內植物固定失敗等并發癥。

3 討論

早期手術治療股骨轉子間骨折已成為臨床共識[1]，PFNA內固定治療老年性股骨轉子間骨折是常用的治療方法之一，具有操作簡單、手術時間短、出血量少、固定可靠、術后恢復快等優點，但隨著PFNA手術的大量開展，其所致并發癥隱性失血成為臨床關注點，該并發癥十分常見，失血量是顯性失血4～5倍[2]，對患者的術后恢復造成嚴重干擾，嚴重者危及患者生命。臨床研究表明應用PFNA導致隱性失血的原因可能與以下幾方面有關：1)PFNA手術在股骨近端需要擴髓，而內固定物與髓腔接觸并不完全徹底，不能起到壓迫止血的作用，致使髓腔內慢性滲血，聚集于髓腔內而不參與體循環，從而使有效循環血量下降；2)股骨大小轉子為松質骨結構，其周圍血運豐富，創傷和手術會破壞其周圍血管，造成一定量的出血；3)髓內固定會破壞一部分髓腔組織，從而對骨髓造血系統產生影響；4)老齡患者多合并慢性基礎疾病，而臨床研究也表明隱性失血與體質量、糖尿病、高血壓等因素密切相關[3]。貧血易導致Hb攜氧能力下降，造成組織缺氧及血液灌注再分配，影響切口血供，造成切口延遲愈合，影響肢體功能的康復，本試驗表明術后隱性失血持續發生在術后3～5 d，術后7 d達到平衡，可能與骨髓造血系統激活有關，而持續性大量隱匿性失血容易導致臟器血供逐漸不足，誘發或加重患者的心腦血管疾病，失血導致血液灌注再分配，皮膚、腎臟等器官血供減少，從而影響切口愈合，加重腎功能負擔，載氧能力下降，容易導致心臟及顱腦供氧不足，甚至危及患者生命，而臨床研究也表明術后貧血是造成患者死亡的原因之一[4]，因此，隱性失血必須引起臨床高度重視。

目前對于PFNA術后隱性失血的常用治療方法是輸血，但由于血源緊缺、異源性輸血容易導致過敏反應等原因，臨床上也對其他治療方法進行探索。朱云森等[5]認為氨甲磺酸具有止血、抗變態反應、消炎的作用，而且術后使用不增加血栓形成風險，受傷后早期使用氨甲磺酸可提高患者手術耐受性，可安全、有效減少術后隱性失血。李飛等[6]在應用氨甲磺酸基礎上加用地奧司明片口服以改善患者體內微循環，降低毛細血管通透性，減少組織間隙的血細胞和體循環轉運，同時使用彈力繃帶固定切口，能夠安全有效降低患者失血量。但圍手術期應用止血藥物是否會對術后血栓形成造成影響尚處于爭議階段。黎啟福等[7]認為術后應用冷敷療法能有效減少隱性失血，且對全身凝血功能無較大影響。中醫藥為隱性失血的治療提供的新的思路，鄧海峰等[8]在術后使用當歸補血湯治療隱性失血，能有效改善術后貧血狀態，起到降低深靜脈血栓發生率的作用。謝健良、韋棟余等[9，10]分別應用補血祛瘀湯、歸脾湯治療隱性失血取得較好的療效。

中醫學認為，血主于心、藏于肝、統于脾、根于腎，氣血同源，脾胃健，則可化生水谷精微，“受氣取汁，奉心化赤為血”。《素問·上古天真論》曰：“……女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子……男子……七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去……”，說明老齡患者存在氣少血衰、筋骨不足的情況，因而稍遇外力即可發生骨斷筋折，《雜病源流犀燭》曰：“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病矣”，卒受外力，筋骨折斷，病機總體表現為傷氣傷血，老齡患者氣少血衰，傷氣則氣虛，氣為血之本，氣不攝血則血溢脈外為瘀，瘀血不去、新血不生，更加重了血虛，因而老齡股骨轉子間骨折的病機為氣血兩虛、氣滯血瘀，治宜養血活血，行氣止痛。四物湯出自《仙授理傷續斷秘方》，由芎歸膠艾湯化裁，主要由當歸、川芎、熟地黃、白芍四味藥物組成，功擅養血補血，骨傷科用于治療氣血兩虛以血虛為主的損傷，是補氣養血的常用方劑，也是臨床上用于調理一切血證的基本方[11]。方中以熟地黃滋陰養血為君，當歸補血調血為臣，白芍養血、川芎活血為佐，具有補而不滯的特點，對于股骨轉子間骨折的老齡患者，加用黃芪為補氣，一則不使氣隨血脫，二則有形之血不能速生，無形之氣所當急固，合當歸補血湯之意，傷后氣滯血瘀為痛，加丹參活血祛瘀止痛；患者傷后久臥，易致便秘，加木香以行氣健脾消食，脾胃為后天之本，脾胃健則氣血化生，諸藥合用，起到補氣生血、行氣止痛的作用。現代藥理學研究也證明四物湯具有抗血栓、促進機體造血功能等作用[12]。焦鋒[13]認為高齡粗隆間骨折患者PFNA術后隱性失血的中醫病機為營血瘀滯，使用四物湯原方可改善PFNA術后隱性失血，而在本試驗中，2組患者在手術后3 d內Hb及Hct無明顯差異，但在術后第5日、第7日的Hb及Hct比較中，試驗組優于對照組，發生貧血的程度也較對照組輕，說明PFNA術后的隱性失血隨著時間呈增多趨勢，但在術后5～7 d逐漸止血，而四物湯服用3～5 d后逐漸起效，在一定程度上能夠改善老年性股骨轉子間骨折患者PFNA內固定術后的隱性失血，減輕貧血程度，從而減小術后風險。由于本試驗為短期臨床觀察，存在遠期觀察不足、樣本量較小的缺點，尚不適合臨床廣泛推廣，但可為治療老年性股骨轉子間骨折PFNA術后隱性失血提供一種辦法。