活血通絡湯聯合達比加群酯預防老年下肢骨折術后深靜脈血栓臨床觀察

張彥偉 李 兵

老年人群由于骨質疏松很容易導致下肢骨折的發生。目前為止，手術仍是下肢骨折治療的主要方法[1]。但骨折術后容易引起機體凝血功能異常(可維持4周)，致使深靜脈血栓(DVT)發生的概率較高。另外，大多老年患者伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，手術創傷又誘發高凝狀態及炎性因子水平升高，很容易導致血栓的形成[2]。因此，尋求預防DVT發生的方法非常有必要。本研究動態觀察活血通絡湯聯合達比加群酯預防老年下肢骨折術后深靜脈血栓的效果，以為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月—2018年10月在本院進行老年下肢骨折術的患者88例，并根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各44例。對照組中男21例，女23例；年齡62～77歲，平均(67.59±5.71)歲；骨折部位：股骨干8例，脛骨干10例，髖部14例，脛骨平臺12例；受傷原因：車禍15例，高空墜落傷8例，砸傷14例，摔傷7例；并發慢性疾病：高血壓8例，糖尿病9例。觀察組中男24例，女20例；年齡61～78歲，平均(68.01±5.83)歲；骨折部位：股骨干11例，脛骨干12例，髖部10例，脛骨平臺11例；受傷原因：車禍11例，高空墜落傷9例，砸傷11例，摔傷13例；并發慢性疾?。焊哐獕?例，糖尿病8例。2組在性別、年齡、骨折部位、受傷原因及并發慢性疾病等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準1)均進行X線檢查確診是下肢骨折，診斷根據《實用骨科學》第4版[3]；2)在手術前均進行彩色多普勒超聲檢測，無下肢DVT發生；3)無嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全、無病理性骨折；4)均經醫學倫理委員會同意，家屬或患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準1)有凝血功能障礙、肝腎功能異常者；2)病情不能控制的高血壓、糖尿病患者；3)合并腫瘤、免疫系統疾病、血液系統疾病等患者。

1.4 治療方法2組患者在術后均服用達比加群酯膠囊(Boehringer Ingelheim International GmbH生產，批準文號：H20130282，規格：110 mg/粒)，1粒/次，2次/d，進食或空腹時服用均可。觀察組在此基礎上加服本院自擬的活血通絡湯，組方：當歸、桃仁、秦艽、五靈脂、羌活、香附、川牛膝、川芎各10 g，地龍、沒藥、紅花、炙甘草各6 g。水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。2組均連用藥14 d。

1.5 觀察指標1)DVT發生率：觀察2組患者術后第3 d、第7 d、第14 d、第21 d時DVT發生情況。DVT診斷標準[4]：患者的患側肢體表現劇烈疼痛，患肢有色素沉著(青紫或暗紅)，觸摸有腫脹感，與健側肢體比較，患側肢體溫度較高，局部有壓痛感；彩色超聲健側有肢體血栓征象；Luke征、Homan征及Neuhof征顯示陽性。DVT發生率=(DVT發生例數/患者總例數)×100%。2)觀察患者治療前、治療第3 d、7 d、14 d時的凝血功能：D-二聚體(D-D)、活化部分凝血酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)。抽取患者空腹晨靜脈血用全自動血凝儀(Stago Compact)檢測。3)觀察患者治療前、治療第3 d、7 d、14 d時的相關炎性因子水平：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平。抽取患者空腹晨靜脈血，檢測用酶聯免疫吸附法(ELISA)。試劑盒由芬蘭Oiron公司提供，操作嚴格按照說明書進行。4)觀察2組治療中發生的不良反應。

2 結果

2.1 2組患者DVT發生率比較觀察組DVT發生率為6.82%，明顯低于對照組(25.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者DVT發生率比較 (例，%)

2.2 2組患者凝血指標比較2組治療前D-D、APTT及PT水平差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療第3 d、7 d、14 d時D-D水平均明顯降低，APTT及PT水平明顯升高，P<0.05；組內比較，2組治療第3 d、7 d及14 d時D-D、APTT及PT水平兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療第3 d、7 d、14 d時D-D水平均顯著降低，APTT及PT水平均顯著升高，P<0.05。見表2。

表2 2組患者凝血指標比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

2.3 2組患者相關炎性因子比較2組治療前TNF-α、CRP及IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療第3 d、7 d、14 d時TNF-α、CRP及IL-6水平均明顯下降，P<0.05；組內比較，2組治療各時間點(第3 d、7 d及14 d)TNF-α、CRP及IL-6水平依次比較，均明顯下降(P<0.05)；與對照組比較，觀察組治療第3 d、7 d、14 d時TNF-α、CRP及IL-6水平均顯著下降(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者相關炎性因子比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

2.4 2組患者不良反應發生率比較觀察組在治療中出現胃腸道不適2例，肝功異常1例，不良反應發生率為6.82%；對照組治療中出現胃腸道不適1例，肝功能異常1例，不良反應發生率為4.55%，2組比較，χ2=0.189，P=0.664>0.05。

3 討論

下肢骨折在老年人群中屬于一種常見的骨折類型，多因外傷所致。手術操作能夠導致下肢血管壁發生損傷，術后器械操作不當或骨水泥發生熱聚合反應均能導致血管壁損傷，使血小板的黏附性增強；患者術后活動受限也是血栓形成的重要因素。下肢靜脈血栓若不能及時治療則容易導致肺栓塞，從而危及患者的生命。由此，對于下肢骨折術的患者，預防下肢靜脈血栓的發生非常重要。

達比加群酯屬于凝血酶抑制劑，其能夠與凝血酶特異位點進行結合，造成纖維蛋白原發生裂解，進而預防血栓的形成。現已在肺動脈栓塞、DVT治療中廣泛應用。DVT在中醫學中屬于“瘀血”“脈痹”等范疇，絡脈濕阻血凝為其主要病機，因此對其治療應以活血通絡為主?；钛ńj湯方中以化瘀、通絡、活血藥物為主，方中羌活、秦艽祛濕止痛、地龍止痛通絡、香附活血行氣等，全方藥合用共奏止痛通痹、祛瘀活血等功效。現代醫學證實[4]，方中的紅花、當歸、桃仁、川芎具有改善血凝狀態、抑制血小板聚集的作用，從而預防血栓的形成；牛膝、甘草及香附則具有鎮痛、抗炎的作用；五靈脂則對平滑肌痙攣有緩解作用；地龍具有溶血、解熱及鎮靜的作用；秦艽則有抗組胺、抗過敏、抗炎及鎮靜作用。同時說明組方中多種藥物成分具有抗凝、溶栓、降纖、擴血管等作用。本研究結果顯示，使用活血通絡湯的觀察組治療后DVT發生率明顯低于對照組，由此提示，下肢骨折術后及時給予活血通絡湯聯合達比加群酯治療更能有效預防下肢靜脈血栓的形成。從本研究結果看，2組在術后各時間點DVT發生率均以術后第14 d前DVT發生率最高，由此提示，對于下肢骨折術患者，術后14 d前要加強觀察與預防治療，從而降低DVT發生率。

創傷、手術創傷與炎性反應關系密切，手術患者血清中TNF-α、CRP及IL-6等炎性因子水平與預后呈負相關。老年慢性疾病也是導致炎性因子水平增高的重要原因。炎性因子能夠促進血小板聚集，使血管內皮功能損傷，使機體高凝狀態加重，因此，炎性因子可以作為血栓發生風險評價的關鍵指標之一。本研究結果顯示，2組炎性因子在治療前均較高，這與手術創傷等有關，在治療3 d、7 d、14 d時2組炎性因子(TNF-α、CRP及IL-6)水平均呈明顯下降趨勢，但以觀察組下降更明顯，由此提示，活血通絡湯聯合達比加群酯用于下肢骨折術后更能降低炎性反應，避免DVT發生。此結果與曹永飛[4]的研究一致。

APTT、PT為常用的評估凝血功能的指標，D-D為纖維蛋白降解、交聯血小板激活的特異性物質，其血清水平的高低能夠反映纖溶系統功能及血栓風險的發生，其也可作為機體高凝狀態評價的重要指標。歐永強[5]的研究顯示，D-D水平與DVT發生率呈正相關。本研究結果顯示，2組患者各時間點APTT、PT水平均明顯高于治療前，D-D水平明顯低于治療前，2組APTT、PT水平隨著治療時間的增加而逐漸升高，D-D水平隨著治療時間的增加而逐漸降低，且以觀察組改善效果更明顯，進一步說明活血通絡湯聯合達比加群酯治療的優越性。從不良反應方面分析，2組不良反應發生率差異不明顯，且不良反應輕微，有較高的安全性。

綜上所述，對于下肢骨折術患者，其術后給予活血通絡湯聯合達比加群酯治療能明顯減輕術后炎性反應，改善高凝狀態，降低DVT發生率，且有較高的安全性。