現代信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用探討

梁智星 許佳

摘 ?要： 隨著醫改政策的不斷深化，單病種付費、總額付費等復合付費方式不斷完善，醫保拒付風險也在不斷提高，在這樣的背景下，亟需用精細化管理理念以及現代信息技術，推動醫院醫保管理轉型，構成閉環高質量管理模式。

關鍵詞：?醫院醫保;精細化管理;閉環管理;信息技術

中圖分類號：?TN948.61????文獻標識碼：?A????DOI：10.3969/j.issn.1003-6970.2019.09.048

本文著錄格式：梁智星，許佳. 現代信息技術在醫院醫保精細化管理中的應用探討[J]. 軟件，2019，40（9）：209-211+232

Application Discussion of Modern Information Technology in Fine Management of Hospital Medical Insurance

LIANG Zhi-xing， XU Jia

（Lanzhou University the First Hospital， Lanzhou， Gansu 30000）

【Abstract】： With deepening of health care reform policy， the multiple payment methods， such as single disease payment and total payment， are constantly improving， and pay refusal risks of medical insurance has been increasing. Under the background， it is urgent to promote transformation of hospital medical insurance management with refined management concept and modern information technology， which forms a closed-loop high quality management model.

【Key words】： Hospital medical insurance; Fine management; Closed-loop management; Information technology

0??引言

近年來，國家級、省級、市級三級醫保信息平臺逐步完善，各個地區醫保業務量逐步上升，醫保支付作為醫院業務收入的主要來源，長久以來面臨著醫保拒付的風險。同時，現代醫保支付方式越發多元化，公立醫院分級診療、綜合改革政策不斷深入，醫保智能審核系統的應用也越來越廣泛，在這樣的情況下，醫院所面臨的醫保拒付風險越來越大。因此，如何改變管理方式，持續提高醫保質量，防范當下存在的拒付風險，就成為了現代醫院醫保管理需解決的主要問題。

1??推行精細化管理的必要性

從客觀的角度看，醫院醫保管理近些年的職能已經從被動檢查，逐步轉變為主動管理以及質量控制，而受醫院自身條件以及各地醫改政策不斷推行等因素的影響，國內許多醫院在信息化建設、人員構成優化、服務水平提升等方面都存在極大的差異。其主要體現在以下兩個方面：第一，在醫改背景下，院內各項工作協調存在一定問題，醫院醫保管理工作在設計、執行方面存在諸多不足之處，如藥學、醫務、護理等等部門，在權責劃分上存在較為嚴重的權責沖突等問題，醫院醫保管理措施的落實缺少一個良好的環境;第二，許多醫院醫保管理工作方式存在較大的“開放性”，工作中許多舉措處于不受控的狀態，醫保管理工作質量難以持續提高^[1]。比如，醫用耗材無量化管理機制、輔助用藥管理隨意，導致相關評估、監測工作無法落實。

精細化管理是目前應用較為廣泛的一種現代管理理念，在現代企業單位發展中有著較強的影響力，精細化管理大致可用四個字概括，即“精、準、嚴、細”。管理工作需有準確的數據參考，要有精準的計量方法，所有操作要細化，相關偏差需嚴格控制^[2]。醫院醫保精細化管理要明確具體管理目標、管理方法、調整方法、檢驗方法，保證管理目標能夠得以實現，從而解決新形勢下醫院醫保管理存在的新問題。

2 ?醫院醫保精細化管理的理解

管理工作的轉型、改革并不是一個一蹴而就的過程，而是需要遵循持續改進的步驟，結合醫院醫保管理實際，針對準確、正確的信息反饋，逐步開展變革，從而讓困擾醫院醫保管理工作的現實問題能得到解決。通過實踐、檢驗、改善，在此循環的過程中，不斷細化醫院醫保管理工作，從而讓其管理水平得到有效提高。醫院醫保精細化管理的主要目的，就是要持續降低醫保拒付率，逐步提高醫院收益，具體需要根據醫院自身實際情況以及醫改進程，合理的細化醫院醫保管理工作內容、規程，并保證其得到有效執行、落實、組織、協調、控制。在具體工作內容上，既要注重醫院醫保管理形式研究，可應用SWOT工具對醫院內外部環境進行分析，保證精細化管理的落實符合醫院管理工作實際情況，符合醫改新形勢^[3]。同時，要加強人員建設，引導工作人員學習精細化管理理念，從基礎管理、就醫管理、財務管理等多個方面，逐步滲透精細化管理。在具體的工作方法上，應該將信息技術作為改革基礎，為精細化管理措施的落實提供可靠的信息化支持。一方面，要利用信息技術實現精細化分析，創建出一個信息高效傳遞，無間共享的工作環境;另一方面，可用信息技術的控制功能以及提示功能，幫助臨床醫護人員落實工作舉措^[4]。

3??醫院精細化管理的具體作用

3.1提高醫院核心競爭能力

醫療改革的不斷深化，現代醫院逐步迎來了“全民醫保”新形勢，同時我國醫療保險制度也在不斷完善。醫院作為醫保服務的載體，作為醫保政策落實的主要執行機構，和醫療改革以及醫保發展有著密切關系，在二者不斷發展、變化的背景下，醫院也必須要優化醫保管理方法，實現現代精細化管理^[5]。這也是現代醫院朝著規范化、標準化發展的必然需求，是醫院提高自身醫療水平、服務水平、核心競爭力的必然舉措。精細化管理理念由來已久，最初精細化管理理念脫胎于工業生產，該理念旨在讓工作中每一個執行環節都盡可能的精確，所有工作必須要產生精確數據，同時也要有精確的數據作為參考，從而讓該工作系統中各個環節的效率、質量得到有效提升。精細化管理理念的引入，可讓醫院醫保管理效率、質量都能夠得到有效提升，讓醫院醫保管理每一項工作都能夠有法可依、有章可循^[6]。

3.2 提高醫院資源利用率

準確、精準的信息數據，是實現精細化管理的主要依據，精細化管理的落實有助于醫院各項資源的合理利用，如臨床用藥的合理利用。長久以來，我國許多醫院都存在較為嚴重的醫療資源浪費情況，如某公立醫院，在精細化管理落實初期，醫院對全員的科室、病例進行了檢查，檢查發現，各科室都存在或多或少的不合理用藥現象，部分診斷用藥不匹配，部分診斷用藥用量不合理，具體調查結果可見表1^[7]。而在精細化管理落實后，醫院加大了對醫藥管理的監督力度，通過精細化管理小組的構建，落實了醫療資源和醫保管理相關的績效考核措施、獎懲措施，結合精準的數據，調查資源浪費等情況，有效解決了醫院醫保管理中“跑、冒、滴、漏”等問題，醫務人員的工作效率也有了大幅度提升。

4??精細化管理落實需注意的問題

4.1革新觀念

理念是行為的先行主導，“粗放式”的管理思想，是導致醫院醫保管理水平低下的主要原因。因許多醫院醫保管理方式都以“傳統管理”模式為主，在管理的過程中缺少數據以及詳細的規程辦法，許多工作人員不能夠理解“精細化”管理的具體內涵。針對這種情況，亟需通過培訓、會議來引導工作人員改變自身的工作觀念，并構建相應的考核評價措施，保證工作人員能夠切實的理解精細化管理理念內涵^[8]。

4.2 權責不清

精細化管理的本質，就是讓各項工作能夠做到有章可循、有法可依，保證工作中的權責能夠落到實處。而目前多數醫院的管理方式都較為模糊，缺少一個具體的管理辦法，各個崗位的管理權責也相對模糊，存在職權交叉等問題，進而引發了作風松散、紀律松弛等等問題。對此，亟需根據實際情況，構建完善的責任制度、問責機制，根據精細化管理目標來細化各個崗位的權責，從而讓醫保管理工作水平能夠得到提升。

5??基于信息技術醫院醫保精細化管理的設計以及應用

5.1門診

5.1.1??醫保政策和工作目標

在醫療管理方面，醫院需核對身份、合規收費、規范治療;在費用結算方面，醫保經辦機構需定期對醫院門診處方進行審核，查處違規情況。隨著醫療信息平臺的構建以及審核系統的應用，醫院醫保門診業務量也在不斷提升，同時醫院所面臨的醫保拒付金額也在逐步增加^[9]。因此，在醫診期間，要利用信息技術控制、提示讀卡、開方等等環節，避免門診醫師出現違規操作，從而有效控制醫保拒付風險。

5.1.2??具體業務流程

讀卡：提示就診對象門診處方違規現象，提示退休干部已經確診的慢性疾病;開方：信息技術系統提示各病種的用藥量、用藥范圍;記賬：提示不同支付方式、診斷方式的合并，從而避免出現人員誤操作等問題。

5.1.3 ?管理具體流程

第一，基礎字典維護，根據并重構建門診檢查、用藥字典，定期對其中字典進行維護，對新增項目進行納入;第二，構建藥品用量字典，新增藥品單品，檢查藥品單品的最大用藥量是否正確，并定期更新;第三，構建退休人員已經確認的慢性病診斷結果字典，根據退休干部的實際申請情況，定期對字典進行維護;第四，構建患者違規記錄字典，根據相關審核機構的審核結果，對字典內容進行更新、維護;第五，處方點評，定期對醫保門診處方進行點評，并定期反饋至醫師;第六，統計分析，根據醫師、病種、科室、項目、成因等維度，對違規處方進行分析，并有針對性的對管理工作進行監督、引導^[10]。

5.2住院

5.2.1??醫保政策和工作目標

在醫療管理方面，醫院需要核對患者身份，規范醫保支付范圍，查處非醫保基金支付范圍的住院行為、診療行為，實現合理收費，實現準確申報。在費用結算方面，醫院醫保經辦機構需要審核病人病例，拒付違規費用，考核費用實際情況，拒絕支付超支部分費用。隨著醫療改革的逐步深化，合規收費、成本控制、功能轉型、規范診療等要求，給醫院帶來了新的壓力，改進醫院費用管理機制、醫保質量監管手段也勢在必行。對此，需要優化科室在收費、病種申報方面的引導以及干預，盡可能減少違規情況，細化相關規程，讓病人能夠合理的應用醫?；?，以此來保證醫保收益率。

5.2.2??具體業務流程

第一，門診住院，門診醫師需根據實際情況，有選擇的引導患者住院治療，盡可能減少低標準住院的情況，在必要的情況下，住院引導需醫?？七M行適時干預;第二，入院辦理，入院辦理工作人員查驗患者醫保信息，并根據醫保信息，在入院登記界面選擇相應的身份類別;第三，身份審查，主管醫師需在旁核對其身份，并在其身份證復印文件上簽署核查結果;第四，診療，主管醫師根據相關規程進行診療，同時根據工作站提示內容，落實大額醫療告知、自費知情通知、監控項目申請等工作內容;第五，病歷填寫，主管醫師根據工作站的提示內容，填寫病歷內容，并做好病歷歸檔工作;第六，申報，在出院前，主管醫師需開具出院醫囑，然后根據此對在醫保范圍內的病種進行申報;第七，核對，住院相關工作管理人員，根據醫保審批結果，調整“三特”醫保項目的支付比例，同時也要根據病歷，對收費詳情進行核對，避免少收、漏收等問題;第八，出院，住院相關工作管理人員，復核醫保住院批復結果，并在信息系統中的結算頁面上，根據系統提示判定是否需要再次進行費用結算。

5.2.3 ?具體管理流程

第一，字典維護，醫?？聘鶕t保監控項目以及醫?！叭亍表椖繕嫿ㄡt保病種字典，并定期對新增項目的助記碼進行更新、維護;第二，住院批復，主要在入院當天，入院后兩天等時間點，對病歷進行審核、診斷，對醫保金支付進行核對、判斷，并利用信息技術，將審核結果登記到入院登記界面、醫師工作站、費用結算界面;第三，醫保審批，利用信息系統，自動提取醫囑中的監控項目以及三特項目，如輔助用藥、醫療耗材、限價材料、高費用項目，醫?？曝撠煂@些項目進行查看、審核，然后將審核結果傳遞至信息系統中，并根據實際情況，合理的進行干預、跟蹤，督促主管醫師落實相關工作;第四，病歷審核，由醫保科負責，審核外傷病歷、手術病歷、高費用病歷等等內容，以及專項檢查內容，如若審核發現問題，后通過信息系統反饋至醫師;第五，病種審核，查看出院病歷的診斷情況以及質量情況，根據其病種申報結果然后對費用以及結算方法進行審核，并利用信息系統，將審核反饋至醫師以及結算界面;第六，統計，對醫院內各個科室、病種、項目進行統計、審核、分析，并將最終結果反饋至相關責任人，并定期在會議上通報。和門診的流程有諸多相似之處，住院管理依舊需構成一個“審核→操作→統計→分析→改善”的閉環。

6??結語

綜上所述，精細化管理對于現代醫院發展來說有著至關重要的作用，尤其是在醫改形勢逐步深化的今天，“全民醫?！睂︶t院醫療管理工作提出了新的要求，相關從業者對信息技術、精細化管理要有足夠認識，并將其落實在實際工作中，這樣才能提升醫院醫保管理水平。

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