腰椎退行性病變伴足下垂手術治療的臨床研究進展

魯玉州　吳亞東　王金國

[摘要]腰椎退行性病變主要包括腰椎間盤突出癥（LDH）和腰椎管狹窄癥（LSS），腰椎退行性病變是引起足下垂的重要因素，中老年人多見，臨床表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛、乏力等，同時伴有足踝不能主動完成背屈動作，行走時表現(xiàn)為拖曳病足或者將患側下肢抬高，落地時則足尖先觸及地面，呈現(xiàn)特征性的足下垂步態(tài)。嚴重的患者可出現(xiàn)行走困難，生活質量受到嚴重影響，對這類疾病如果不能早期進行正確的評估與治療，預后往往較差。本文主要概括腰椎退行性病變導致足下垂的損傷機制，腰椎術后療效分析及腰椎術后療效不明顯的足下垂患者進一步行足踝矯形手術治療的臨床研究。

[關鍵詞]腰椎退行性病變;足下垂;腰椎手術;足踝矯形手術

[中圖分類號] R682.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（a）-0029-03

Clinical research progress of surgical treatment of lumbar degenerative lesions with foot drop

LU Yu-zhou1? ?WU Ya-dong2? ?WANG Jin-guo2

1. Graduate School， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Ji′nan? ?250000， China; 2. The Third Department of Orthopedics and Traumatology， Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Rizhao? ?276800， China

[Abstract] Lumbar degenerative lesions includes lumbar disc herniation （LDH） and lumbar spinal stenosis （LSS）， and lumbar degenerative lesions is an important factor to cause foot drop， it often occurs in the elderly， and its clinical manifestations include lower limb numbness， pain， fatigue and so on， feet and ankles can not actively complete the dorsiflexion movement， walking is characterized by towing sick feet or raising the affected lower limbs， while landing is characterized by foot sagging gait when the toes touch the ground first， and it has a characteristic foot-drop gait. Serious patients may have difficulty in walking， and their quality of life is seriously affected， if such diseases cannot be evaluated and treated correctly in the early stage， the prognosis is often poor. This paper mainly summarizes the injury mechanism of foot drop caused by lumbar degenerative lesions， the analysis of postoperative efficacy of lumbar vertebra and clinical research of foot-ankle orthopedic surgery in patients with drop foot who didn′t get the obvious curative effect after lumbar surgery.

[Key words] Lumbar degenerative lesions; Foot drop; Lumbar surgery; Foot-ankle orthopedic surgery

足下垂是腰椎退行性病變比較嚴重的并發(fā)癥，目前研究認為對于該疾病要采取早期的腰椎手術治療，常規(guī)腰椎手術目的是對壓迫的神經(jīng)根進行減壓和恢復椎體穩(wěn)定，腰椎手術對病程較短的腰椎退行性病變伴足下垂患者的療效顯著，對于病程長且嚴重的足下垂患者，由于耽誤最佳手術時間，腰椎術后療效往往不明顯;隨著矯形外科發(fā)展的日漸成熟，足踝矯形手術為難治性的足下垂提供了新的治療理念;Ilizarov外固定技術應用張力-應力法則，通過外固定架的緩慢牽拉，可逐步糾正足下垂畸形，脛后肌腱前移技術通過對脛后肌腱的向前移位治療足下垂，僅需很小的切口，畸形得到矯正，符合生物學原理，臨床效果滿意，對足下垂的臨床研究具有重要意義。

1腰椎退行性病變導致足下垂的損傷機制

腰椎間盤突出癥伴足下垂在臨床上稱作足下垂型腰椎間盤突出癥，有數(shù)據(jù)研究顯示，足下垂型腰椎間盤突出癥占腰椎間盤突出癥的2.4%～3.0%[1]，病因主要是周圍神經(jīng)根受壓，Robles[2]的研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎退行性病變伴足下垂的患者中，神經(jīng)根病變部位在L4/5節(jié)段占其中的2/3，另1/3病變部位大部分位于在L5/S1節(jié)段。腰椎間盤突出癥伴足下垂的損傷機制是突出物長期壓迫神經(jīng)根，導致神經(jīng)根內部與周圍發(fā)生粘連，神經(jīng)根缺血缺氧，最終出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹，變性壞死，受支配的肌肉出現(xiàn)癱瘓等嚴重癥狀;腰椎管狹窄癥常伴有關節(jié)突、黃韌帶等增生肥厚導致椎管狹窄，神經(jīng)根長期受壓迫，最終導致神經(jīng)根出現(xiàn)損傷?；A研究證明[3]，當神經(jīng)表面的壓力>50 mmHg時，持續(xù)2 min就可引起神經(jīng)表面水腫、效應器的神經(jīng)營養(yǎng)障礙、神經(jīng)內軸突運輸抑制等。腰椎間盤突出癥引起神經(jīng)功能受損，除突出的髓核組織機械性壓迫因素外，髓核組織還能誘導出現(xiàn)一系列炎性介質，如白介素、腫瘤壞死因子等，該類物質可導致神經(jīng)根充血水腫，此外髓核組織還會產(chǎn)生降解產(chǎn)物，如磷脂酶A2，該物質會對神經(jīng)產(chǎn)生化學性刺激，損傷神經(jīng)根;臨床研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質造成的神經(jīng)損傷主要引起患者腰腿痛，而機械壓迫則主要導致患者運動功能受損[4]。脛前肌群是指小腿的前外側肌群，足下垂癥狀主要是脛前肌群麻痹而出現(xiàn)踝關節(jié)主動背屈無力。脛前肌群受腓總神經(jīng)支配，腓總神經(jīng)來自坐骨神經(jīng)，小腿和足背的感覺及小腿前外側脛前肌群的運動均受腓總神經(jīng)支配。由于L5神經(jīng)根位于L4/5節(jié)段，且腰椎退行性病變好發(fā)于該部位，因此L4/5節(jié)段發(fā)生的腰椎退變常引起足下垂[5]。Bhargava等[6]的研究結果發(fā)現(xiàn)，L4和L5神經(jīng)根可共同支配足趾背伸肌，但僅僅L5神經(jīng)根受壓嚴重且功能受損時才會出現(xiàn)足下垂癥狀。

2腰椎退行性病變導致足下垂的手術治療

足下垂患者的神經(jīng)根壓迫要比普通腰椎退變引起的神經(jīng)根壓迫嚴重，保守治療常無效。手術治療目的是最大限度地保護脊柱的穩(wěn)定性，徹底切除椎管內造成神經(jīng)根損傷的一切壓迫，具體手術方式應根據(jù)術前CT、MRI及脊髓造影等影像資料及臨床癥狀進行分析而選擇[7-8]，主要包括全椎板切除術、半椎板切除術、關節(jié)突部分切除術、側隱窩擴大減壓術、突出的髓核組織摘除術等。術中需對神經(jīng)根周圍進行廣泛而徹底地減壓，必要時還需部分切除關節(jié)突內側和側方增生肥厚的黃韌帶，以擴大椎管，當伴有骨性壓迫及側隱窩狹窄時，需采用全椎板切除以廣泛減壓，當脊柱結構切除較多或者原有脊柱節(jié)段不穩(wěn)時，可行椎弓根釘內固定合并植骨融合術以維持穩(wěn)定。

3腰椎術后療效評價標準

對于術后足下垂患者恢復情況的評價，主要根據(jù)下肢脛前肌肌力的改善程度進行評估，根據(jù)Medical Research Council Scale（MRC）[9]標準，應用徒手肌力檢查（MMT）判定脛前肌肌力。0級：未能觸及肌肉收縮;1級：脛前肌有輕微收縮，但無關節(jié)活動;2級：能抵抗重力的影響，完成全關節(jié)活動范圍的運動（差）;3級：能抵抗重力完成全關節(jié)活動范圍的運動，但不能抵抗阻力（可）;4級：能抵抗重力和輕度阻力，完成全關節(jié)活動范圍的運動（良好）;5級：能抵抗重力和最大阻力，完成全關節(jié)活動范圍的運動（正常），診斷為足下垂的脛前肌肌力為≤3級。

4腰椎術后臨床療效分析

對于腰椎退行性病變伴足下垂患者的治療，常規(guī)早期的神經(jīng)根減壓手術具有一定的臨床療效，術后脛前肌肌力有不同程度的恢復。劉昆等[10]對135位腰椎退行性病變伴足下垂患者進行研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在腰椎減壓術后下肢脛前肌肌力有不同程度的改善，只有少數(shù)患者可得到完全恢復，脛前肌肌力恢復程度在術后6個月后基本維持穩(wěn)定。Takenaka等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，在46例足下垂患者中，19例足下垂患者術后療效良好（脛前肌力≥4級），14例得到完全恢復（脛前肌力=5級），但13例術后無明顯改善，臨床療效良好。有學者[12]的研究認為，術前脛前肌肌力對腰椎間盤突出癥伴足下垂患者的術后肌力的改善程度影響較大。Harvey等[13]對71例腰椎減壓手術治療退行性腰椎病變伴足下垂患者進行研究發(fā)現(xiàn)，術前肌力和麻痹持續(xù)時間對術后足下垂癥狀的改善有重要影響。Hara等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，98%的術前MMT接近3級的患者得到完全康復，術前MMT較大的患者完全康復率高于肌力較差的患者。Jung等[15]研究顯示，神經(jīng)功能障礙的嚴重程度與神經(jīng)表面壓力具有重要關系，當神經(jīng)表面壓力>50 mmHg時將會出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，當神經(jīng)表面壓力>100 mmHg時則將會導致足下垂和膀胱功能障礙，術后療效較差;對于腰椎間盤突出癥導致的足下垂與腰椎管狹窄癥引起的足下垂進行研究比較發(fā)現(xiàn)[16]，腰椎管狹窄癥伴足下垂患者神經(jīng)損傷程度更嚴重、病變節(jié)段神經(jīng)根受壓數(shù)目更多，壓迫時間更長，神經(jīng)根表面壓力更高，肢體功能障礙程度也相對更嚴重，預后療效較差。林云飛等[17]對108例腰椎退行性病變導致的足下垂患者的年齡、病程、術前脛前肌肌力、術前疼痛VAS評分、腰椎退變性質等指標進行數(shù)據(jù)分析，研究發(fā)現(xiàn)年齡越小、病程越短、術前脛前肌肌力強者，術后恢復更好。早期手術對神經(jīng)根減壓術后恢復具有重要影響，一般爭取在足下垂發(fā)生后4～6周內實施手術，可更好地提高患者的治療效果。當患者因外傷出現(xiàn)馬尾綜合征時，神經(jīng)根受壓嚴重且廣泛，應緊急實施手術，術后括約肌和性功能恢復程度通常遠遠低于肢體功能恢復[18]。此外，由于足踝關節(jié)長期處于廢用狀態(tài)，脛前肌肌群出現(xiàn)退變萎縮，使下肢功能恢復更加困難。

5足踝矯形外科在腰椎退變伴足下垂畸形的應用前景

對于足下垂患者術后療效不明顯的下一步治療仍需要進一步研究，目前矯形外科發(fā)展迅速，在下肢足踝矯形的研究方面，應用Ilizarov[19]外固定技術對足踝畸形糾正及肢體功能重建方面成績顯著，在外固定架緩慢牽伸張力的作用下，通過刺激和保持某些組織的再生和活躍生長，可緩慢糾正足下垂畸形。秦泗河等[20]對14例小兒麻痹后遺癥伴小腿三頭肌癱瘓導致的足下垂采用新設計的延長跟腱矯正下垂足合并肌移位代跟腱術，該術式能矯正足下垂畸形，增加跟腱的肌力，術后下肢畸形均獲得到矯正，患者能夠得到早期的負重康復鍛煉。曹旭等[21]采用脛前肌緊縮、止點原位重建術治療腦癱伴足下垂患兒32例，術后患足均能達跖行步態(tài)，功能和外形恢復較好;足踝矯形手術為腰椎退行性病變伴足下垂患者腰椎術后療效不明顯的進一步治療提供了新的思路與治療理念，腰椎退行性病變伴足下垂患者在接受脊柱手術的同時，后續(xù)合理配合矯形手術治療可以大大減少傷殘程度，早期恢復患者的生活質量，具有較高的臨床應用價值。