飛秒激光輔助超聲乳化術對白內障患者角膜內皮細胞、視覺質量及淚液炎性指標的影響

周海燕, 王麗麗, 王新川

(1. 陜西省人民醫院 眼科, 陜西 西安, 710068; 2. 西安華廈眼科醫院, 陜西 西安, 710054;3. 空軍軍醫大學 基礎部, 陜西 西安, 710038)

白內障指因老化、免疫及代謝異常、局部營養障礙等原因造成的晶狀體代謝紊亂，使得晶狀體蛋白質出現變性、渾濁，導致光線無法正常投射到視網膜上，進而引起患者視物模糊[1]。當前超聲乳化術是白內障治療的標準術式，但在角膜切口制作、撕囊、碎核等操作中仍存在不確定因素，難以保證切口形狀及深度、囊袋正圓、居中及大小一致，術后可能發生內口裂開、后彈力層脫離等情況，導致手術效果不佳[2-3]。飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的激光，具有高穿透性、超高瞬時功率及精確靶向聚焦定位的特點，使角膜組織、晶狀體精確切割成為可能，目前在白內障手術領域有一定應用[4]。本研究探討飛秒激光輔助超聲乳化術對白內障患者角膜內皮細胞、視覺質量及淚液炎性指標的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1—12月于本院接受飛秒激光輔助超聲乳化術治療的72例白內障患者設為觀察組，并隨機抽取同期接受傳統超聲乳化術治療的72例患者為對照組。納入標準: 術前接受詳細眼科檢查(裸眼及矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡等)并確診為白內障; 神志清楚、精神正常; 術前積極配合手術準備，術中及術后未發生手術意外; 臨床資料完整。排除標準: 患有嚴重角膜病變、視神經萎縮、沙眼、干眼癥、眼瞼皮膚松弛等其他眼科疾病; 視網膜、青光眼、玻璃體等手術史; 角膜內皮細胞<2 000個/mm2; 成熟期或過熟期白內障; 瞳孔散大直徑<6 mm; 伴全身感染性疾病、免疫系統疾病、糖尿病患者。觀察組患者72例(101眼)，男41例(59眼)，女31例(42眼); 年齡51～74歲，平均(62.04±4.35)歲; 晶狀體核硬度(Emeiy-Little分級系統)[5]分級: Ⅱ級54眼, Ⅲ級47眼; 最佳矯正視力(BCVA)(0.31±0.08)。對照組患者72例(98眼)，男39例(55眼)，女33例(43眼); 年齡52～75歲，平均(63.18±4.76)歲; 晶狀體核硬度分級: Ⅱ級50眼, Ⅲ級48眼; BCVA為(0.32±0.07)。2組術眼數、性別、年齡、晶狀體核硬度、BCVA比較差異無統計學意義(P>0.05), 可進行比較。

1.2 方法

觀察組采用飛秒激光輔助超聲乳化術: 患者術前30 min充分散瞳(復方托吡卡胺滴眼液滴眼)，選擇愛爾卡因滴眼液(美國Alcon公司)進行表面麻醉后，患者選擇仰臥位，常規消毒、鋪巾、開瞼器開瞼，采用Lensx飛秒激光系統(美國Alcon公司)完成透明角膜主切口(2.3 mm)、側切口(1.0 mm)制作及撕囊(4.6 mm/4.8 mm)、碎核(能量參數10 μJ)操作。將患者轉移到超聲乳化手術床，常規消毒、鋪巾、開瞼器開瞼，沖洗結膜囊。打開角膜主、側切口，黏彈劑進行前房填充，將前囊膜取出，分離“十”字劈開的核塊并將后方氣泡放出。采用infinity超聲乳化儀(美國愛爾康公司)進行超聲乳化術，注吸剩余皮質(I/A模式)，將AcrySof IQ(SN60WF)折疊式人工晶狀體(美國愛爾康公司)植入囊袋內，注吸黏彈劑，水密角膜切口，形成前房。手術結束后，給予左氟氧沙星滴眼液(參天制藥株式會社能登工廠)、妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，進行術眼包扎。患者返回病房，術后第1天打開術眼，檢測視力，給予常規術后護理。

對照組采用傳統晶狀體超聲乳化術: 術前散瞳、表面麻醉、體位、消毒鋪巾、開瞼同觀察組，沖洗結囊膜后，采用120 °、2.2 mm角膜穿刺刀在10點方向做透明角膜緣主切口，15 °、1 mm角膜穿刺刀2點方向做側切口。前房注入黏彈劑，截囊針行直徑5.5 mm連續環形撕囊，充分水分離、水分層(平衡鹽液)，超聲乳化碎核，后續操作同觀察組。

1.3 觀察指標

① 術中情況: 比較2組術中一般情況[前囊切口直徑、囊膜大小(超聲生物顯微鏡測量)、Ⅱ級核及Ⅲ級核累積釋放能量(CDE)]。② 角膜內皮細胞: 術前、術后3個月采用非接觸式角膜內皮鏡進行觀察，采用計算機圖像分析角膜內皮細胞密度、變異系數及六角形細胞比例。囑患者患眼盯住鏡頭內光源，完成內皮中央區照相，于儀器左下角標識紅色，囑患者注視標識，鏡頭對準手術切口區，連續3次拍照，選擇其中清晰照片進行分析。③ 視覺質量: 術前、術后1周、3個月檢查患者BCVA、全眼(瞳孔直徑3 mm下)總高階像差(HOA)及總高階像差下調制傳遞函數值(MTF), 其中全眼總高階像差及MTF是由iTrace視功能分析儀檢測，并由相應軟件計算所得。④ 淚液炎性指標: 于術前、術后1周、術后3個月收集淚液，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測淚液中白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及轉化生長因子-β1(TGF-β1)水平。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者術中情況比較

觀察組術中前囊切開直徑、囊膜大小、Ⅱ級核CDE、Ⅲ級核CDE均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中情況比較

CDE: 累積釋放能量。與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組術前、術后3個月角膜內皮細胞相關指標比較

2組術前角膜內皮細胞密度、變異系數、六角形細胞比例比較差異無統計學意義(P>0.05); 術后3個月, 2組角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例較術前顯著降低，變異系數顯著升高(P<0.05), 且觀察組降低或升高幅度小于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組手術前后視覺質量比較

2組術后1周、3個月BCVA均顯著高于術前(P<0.05), 且觀察組術后1周BCVA顯著高于對照組(P<0.05); 2組術后1周、3個月HOA 均顯著低于術前, MTF值顯著高于術前(P<0.05), 且觀察組HOA、MTF值顯著優于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組術前、術后3個月角膜內皮細胞相關指標比較

與術前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組手術前后視覺質量比較

BCVA: 最佳矯正視力; HOA: 總高階像差; MTF: 總高階像差下調制傳遞函數值。

與術前比較, *P<0.05; 與術后1周比較, ΔP<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 2組術前、術后1周、術后3個月淚液炎性因子水平比較

2組術后1周淚液炎性因子IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平均較術前升高(P<0.05), 但術后3個月逐漸恢復至正常; 2組術前、術后1周、3個月IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術前、術后1周、術后3個月淚液炎性因子水平比較 pg/mL

IL-6: 白介素-6; IL-8: 白介素-8; TNF-α: 腫瘤壞死因子-α; TGF-β1: 轉化生長因子-β1。

與術前比較, *P<0.05; 與術后1周比較, #P<0.05。

3 討 論

飛秒激光早在2010年就被美國批準用于白內障手術治療，其本身為一種周期10～15 s、波長1 030 nm的短脈沖激光，在白內障手術中主要用于角膜切口制作、撕囊和碎核[6]。傳統超聲乳化術中角膜切口制作由穿刺刀完成，其精準性難以保證。飛秒激光通過數字化控制，可保證制作切口位置及長寬度精準，術后密閉性好，不會出現滲漏，故術后眼內感染、內口裂開、后彈力層脫落現象發生概率更小[7]。撕囊是白內障術中最難的過程，傳統手術中撕囊主要由撕囊針操作，難以保證囊袋大小和居中性，而不規則前囊孔會影響人工晶體局灶性，使得前房不穩定、后發性白內障概率升高，且術中對囊袋、懸韌帶的機械牽拉可能導致囊袋撕裂，據報道[8]傳統手術中約0.8%患者可能出現囊袋撕裂。飛秒激光經數字化控制，在制作晶狀體前囊孔時能進行量化控制，保證囊袋大小、居中性，進而保障人工晶體植入穩定、居中和前房深度。此外，飛秒激光作用時間短，能瞬間氣化組織，減少對囊袋、懸韌帶機械牽拉，并瞬間將過期熟白內障囊袋壓力釋放，大大降低了囊袋撕裂風險[9]。碎核為白內障手術核心步驟，傳統超聲乳化術主要由超聲能量控制核劈裂、移除，需要多步眼內操作，且所需能量較高，其囊膜并發癥風險也較大。飛秒激光碎核可讓手術醫生在超聲乳化時跳過刻槽、劈核過程，縮短超乳時間、減少累積超乳能量，有效降低相應并發癥風險[10]。本研究發現，觀察組前囊切開直徑、囊膜大小、Ⅱ級核CDE、Ⅲ級核CDE均顯著低于對照組，證實飛秒激光手術在控制角膜切口密閉性、穩定性及降低累積超聲能量上有明顯優勢，與吳尚國等[11]研究結果相似。

角膜內皮細胞為角膜基質和房水間的一層組織結構，有“排水泵”作用，其正常形態、結構是維持角膜透明性的基礎，白內障手術的目的在于恢復患者視力，而恢復角膜透明與視力改善密切相關[12]。有研究[13]指出，在傳統超聲乳化術中因眼內機械操作、超聲能量應用等術后患者角膜內皮細胞丟失率為4%～25%, 而飛秒激光輔助后角膜內皮丟失可明顯減少。六角形細胞排列是角膜內皮細胞正常構型，其比例與角膜細胞形態、功能相關。角膜變異系數與角膜內皮細胞面積變異相關，可用來衡量角膜內皮功能損傷[11]。本研究結果顯示，術后3個月，觀察組角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例高于對照組、而變異系數低于對照組，說明飛秒激光可減少超聲能量對角膜內皮細胞數量、功能影響，與高青松等[14]研究結果一致。這一結果也提示術前角膜內皮細胞基礎密度偏低患者采用飛秒激光輔助超聲乳化術更為安全。

本研究結果顯示, 2組術后1周、術后3個月BCVA均顯著高于術前，且觀察組術后1周BCVA顯著高于對照組，但術后3個月與對照組無顯著差異，說明2組手術對患者視力改善均有較好療效，但飛秒激光更利于患者視力早期恢復，可能與飛秒激光對角膜損傷小、術后恢復更快有關，但二者在遠期效果上療效相當。白內障晶狀體混濁是造成眼內高階像差主要原因，而像差增加會造成視覺質量下降, MTF則表達的是對稱性像差，和人眼像差呈反比例，各級像差會降低MTF值[15-16]。本研究結果顯示, 2組術后1周、術后3個月HOA均顯著低于術前, MTF值均顯著高于術前，且觀察組HOA低于對照組, MTF值高于對照組，說明2組手術均能夠有效降低全眼高階像差，改善MTF值，但飛秒激光在減少像差方面效果更好[17-18]。淚液炎性指標能反應眼部應激、創傷程度，關系到術后眼部舒適。對圍手術期炎癥反應較重者應積極采取非甾體抗炎藥物干預。本研究結果發現, 2組術后1周淚液炎性因子IL-6、IL-8、TNF-α及TGF-β1水平均較術前升高，但術后3個月逐漸恢復至正常，但2組指標比較差異均無統計學意義。說明2組手術術后均可造成一定局部炎性反應，但隨著時間推移，能逐步恢復到術前狀態，且飛秒激光并未增加這種炎性反應[19-20]。飛秒激光在白內障超聲乳化表現出了應用優勢，但實踐中也會出現某些缺陷，比如術中造成瞬間高眼壓、破囊不完整、瞳孔反應性縮小等問題，對這些案例后續視力恢復、并發癥等問題值得進一步觀察。