LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的效果觀察

張興業(yè), 賀延莉

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科; 2. 放射科, 陜西 西安, 710038)

顱內(nèi)動脈瘤屬于一種腦血管疾病，是指在顱內(nèi)動脈血管壁的局部凸起并呈瘤狀。臨床上動脈瘤破裂出血發(fā)生率較高，僅次于高血壓腦出血和腦血栓[1]。研究[2]顯示，動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的首要原因，約70%的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血由顱內(nèi)動脈瘤破裂后導(dǎo)致，患者臨床預(yù)后較差，致殘率、致死率較高。血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療是降低動脈瘤破裂出血的有效方法。臨床上最常用的血管內(nèi)介入手術(shù)為彈簧圈栓塞治療，具有很好的臨床療效[3-4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，彈簧圈栓塞也存在一定的弊端，如彈簧圈固定不穩(wěn)、容易溢出、易造成其他責(zé)任動脈血管并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率較高等。近年來，臨床上提出神經(jīng)血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤，取得了一定的進展[5-6]。研究[7-8]認(rèn)為，支架在很大程度上提高了彈簧圈的穩(wěn)定性，能有效防止彈簧圈溢出，還可促進動脈瘤頸的重塑和動脈瘤腔內(nèi)的血栓形成。本研究探討LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年12月在唐都醫(yī)院接受治療的130例顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者的臨床資料，男46例，女84例，年齡25～56歲，平均(41.87±9.10)歲; 發(fā)病原因為出血起病31例，非出血起病99例; 瘤體部位分布為頸內(nèi)動脈前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤、基底動脈動脈瘤依次為31、27、42、30例。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)頭頸部CT血管造影(CTA)或血管減影造影(DSA)檢查(全部病例經(jīng)DSA三維重建選擇可以清晰顯示動脈瘤瘤頸與載瘤動脈關(guān)系的最佳工作位置)以及臨床醫(yī)生診斷后，均確診為顱內(nèi)寬頸動脈瘤; ② 符合手術(shù)條件; ③ 排除合并有其他腦血管疾病者; ④ 排除不符合手術(shù)條件者; ⑤ 排除無法完成本研究及依從性較差者。

1.2 治療方法

將接受彈簧圈栓塞手術(shù)方案的患者設(shè)為對照組，將接受 LVIS支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)方案者設(shè)為觀察組。

所有手術(shù)操作均經(jīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師團隊完成。本研究中所有患者均接受圍術(shù)期規(guī)范的抗血小板、抗凝處理。對照組全麻后接受彈簧圈栓塞手術(shù)。觀察組全麻后由同一組經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師完成LVIS支架導(dǎo)絲頭端的塑形，隨后再使用Headway-21導(dǎo)管將LVIS支架引入到動脈瘤瘤頸，實現(xiàn)支架在動脈瘤瘤徑的覆蓋并成功釋放。此過程中應(yīng)當(dāng)保持支架兩端在不低于動脈瘤瘤徑7 mm范圍內(nèi)，同時術(shù)者術(shù)中可應(yīng)用燈籠技術(shù)推送以提高LVIS支架在靶向術(shù)區(qū)的瘤徑覆蓋率。最后，術(shù)者使用微導(dǎo)管將彈簧圈引入至動脈瘤完成栓塞，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影確定手術(shù)操作后病灶部位的栓塞情況后，再進行彈簧圈解脫。確保患者動脈瘤術(shù)中充分致密填塞，撤出各級導(dǎo)管，術(shù)畢[8-9]。

對于伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血、未破裂動脈瘤的患者，根據(jù)其病情進行圍術(shù)期對癥治療，并根據(jù)隨訪情況進行用藥調(diào)整。

1.3 評價指標(biāo)

① 栓塞效果評價: 術(shù)后即刻對動脈瘤的栓塞效果進行評價，利用Raymond分級標(biāo)準(zhǔn)評價動脈瘤的手術(shù)栓塞效果，主要是觀察對比劑在動脈瘤體部位以及瘤頸部位的充盈情況，分為完全栓塞(動脈瘤體部位與瘤頸部位中沒有對比劑的充盈)、近全栓塞(對比劑在動脈瘤體無充盈，在瘤頸有充盈)以及部分栓塞(在動脈瘤體與瘤頸中均發(fā)現(xiàn)有對比劑充盈的情況存在)3個等級?？傆行?(完全栓塞+近全栓塞)/總例數(shù)×100%。應(yīng)用DSA數(shù)字造影技術(shù)觀察栓塞效果。

② 隨訪: 所有患者在術(shù)后均接受6個月的隨訪，并應(yīng)用改良Rankin量表對預(yù)后進行評價，量表得分0～2分為預(yù)后良好, 3～5分為預(yù)后不良。

③ 復(fù)發(fā): 臨床檢查、影像學(xué)復(fù)查動脈瘤有無復(fù)發(fā)。

④ 并發(fā)癥: 觀察血栓栓塞、支架移位、支架內(nèi)血管狹窄、術(shù)后再出血等并發(fā)癥以及再發(fā)性責(zé)任血管卒中事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用 SPSS 22.0進行分析處理。計量資料組間比較使用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較

對照組65例，男21例，女44例，年齡25～55歲，平均(41.25±8.30)歲; 發(fā)病原因為出血起病18例，非出血起病47例; 瘤體部位分布為頸內(nèi)動脈前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤、基底動脈動脈瘤依次為14、17、22、12例。觀察組65例，男25例，女40例，年齡25～56歲，平均(42.37±9.30)歲; 發(fā)病原因為出血起病13例，非出血起病52例; 瘤體部位分布為頸內(nèi)動脈前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤、基底動脈動脈瘤依次為17、10、20、18例。2組性別、年齡、發(fā)病原因、動脈瘤分布部位等資料比較均無顯著差異(P>0.05)。

2.2 2組栓塞效果比較及DSA造影

觀察組、對照組栓塞總有效率分別是98.46%、92.30%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。DSA造影見圖1、2、3、4。

表1 2組栓塞效果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組預(yù)后及復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪6個月，采用改良Rankin 量表對預(yù)后進行評價，對照組患者預(yù)后良好50例，預(yù)后良好率76.92%, 觀察組預(yù)后良好61例，預(yù)后良好率93.84%, 2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率10.77%, 對照組復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率27.69%, 2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組并發(fā)癥及再發(fā)責(zé)任血管卒中事件比較

本研究中的并發(fā)癥主要為動脈瘤再破裂、彈簧圈不固定、腦血管痙攣及栓塞等, 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。本研究隨訪期間，對照組有3例出現(xiàn)再發(fā)責(zé)任血管卒中事件，而觀察組未發(fā)生此類事件, 2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥及再發(fā)責(zé)任血管卒中事件比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

臨床上將動脈瘤體頸比在2以下或者是瘤頸在4 mm以上的動脈瘤稱為寬頸動脈瘤。研究[10]認(rèn)為，寬頸動脈瘤應(yīng)用血管內(nèi)栓塞的難點為動脈瘤不能被致密栓塞而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，或彈簧圈逸出至載瘤動脈導(dǎo)致血栓事件發(fā)生。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，支架輔助技術(shù)已成為寬頸動脈瘤血管栓塞治療的主要輔助治療方案。研究顯示，支架輔助彈簧圈栓塞治療能有效提高寬頸動脈瘤的臨床療效，且不增加手術(shù)并發(fā)癥。LVIS 支架是一種新型的自膨式鎳鈦材質(zhì)編織支架，其具有網(wǎng)孔直徑較小、徑向支撐力較好、血管順應(yīng)性佳以及貼壁性良好等特點，在臨床應(yīng)用中更適合柔軟、細(xì)小的彈簧圈通過，增加彈簧圈的穩(wěn)定性，且填塞更加致密[12]。此外, LVIS 支架的平均金屬覆蓋率更高，與其他金屬支架相比，可使瘤頸有更加致密的金屬覆蓋，獲得更優(yōu)的血流導(dǎo)向效應(yīng)，促進動脈瘤內(nèi)血栓形成[13]。有研究[14-15]對動脈瘤患者使用LVIS支架輔助治療方案，結(jié)果顯示，使用LVIS支架治療患者的治療效果更好。

本研究結(jié)果顯示, LVIS支架輔助彈簧圈栓塞的觀察組栓塞有效率更高，分析原因為LVIS支架在固定至瘤頸中后，可以使彈簧圈也得到充分固定，同時更有利于彈簧圈在動脈瘤內(nèi)的緊密填塞，這樣就提高了顱內(nèi)寬頸動脈瘤的栓塞有效率。本研究分析還認(rèn)為, LVIS支架在顱內(nèi)寬頸動脈瘤臨床治療中的應(yīng)用將更有利于血栓在動脈瘤腔內(nèi)的形成，使動脈瘤腔最終發(fā)展為死腔，能獲得更好的臨床療效，對于顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者的預(yù)后也大有裨益。本研究中，經(jīng)LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療的顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者的預(yù)后更好，明顯優(yōu)于單用彈簧圈栓塞治療者。本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組復(fù)發(fā)率顯著高于對觀察組(P<0.05), 分析發(fā)現(xiàn)彈簧圈發(fā)生移位、解旋甚至脫出是引起復(fù)發(fā)的主要原因，而觀察組應(yīng)用了LVIS支架，使得彈簧圈在顱內(nèi)寬頸動脈瘤中的固定性進一步提升，發(fā)生彈簧圈發(fā)生移位、解旋、脫出的概率較低，復(fù)發(fā)率也相對較低; 同時, LVIS支架的置入還能夠促進瘤頸部位血管的內(nèi)膜化，改變血流動力學(xué)向疾病有利的方向發(fā)展，達(dá)到減少術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。術(shù)后并發(fā)癥是體現(xiàn)手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，本研究中，動脈瘤再破裂、彈簧圈不固定、腦血管痙攣及栓塞等是主要并發(fā)癥, 2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同時，本研究對照組有3例出現(xiàn)再發(fā)責(zé)任血管卒中事件，而觀察組未發(fā)生此類事件，說明LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療有較好的安全性。

綜上所述，支架聯(lián)合彈簧圈技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤療效確切，可以提高顱內(nèi)寬頸動脈瘤栓塞成功率，減少患者復(fù)發(fā)率。