冠狀動脈CT血管造影在冠心病患者斑塊定量評估及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值

李建宜, 許 琰, 王俊鵬, 劉振國

(1. 西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科, 陜西 寶雞, 721006;2. 解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科, 陜西 西安, 710038;3. 西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院 影像科, 陜西 漢中, 723002)

近年來冠心病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1], 因此，冠狀動脈病變的早期預(yù)防與診斷已經(jīng)成為了目前臨床面臨的重要問題。冠狀動脈造影(CAG)一直是臨床評價冠狀動脈狹窄以及診斷冠心病的一個“金標準”[2-3]。大量研究[4]發(fā)現(xiàn), CAG檢查結(jié)果冠狀動脈無明顯狹窄患者也會出現(xiàn)急性冠脈事件，且尸檢結(jié)果顯示患者已存在有明顯的動脈粥樣硬化斑塊。CT冠狀動脈成像(CTA)是一種新型無創(chuàng)檢查，有極高的密度與時間分辨率，不僅可以準確顯示冠脈狹窄程度，還能準確分辨管壁斑塊特征，在冠心病的診斷方面有著較大應(yīng)用前景[5]。本研究探討冠狀動脈CTA在冠心病患者斑塊定量評估及預(yù)后評估中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年1月本院接診的60例臨床疑似冠狀動脈病變的患者為觀察組，并收集CTA、CAG檢查資料。以CAG結(jié)果為參照，進行CTA的管腔狹窄程度診斷準確性對比評價; 以CAG為金標準進行CTA的診斷效能評價。本研究均在患者及其家屬自愿且同意的前提下進行。診斷標準: 本研究按照《心血管疾病診斷學(xué)標準》中的有關(guān)診斷標準[6]進行診斷。排除標準: 肝、腎功能不全患者; 嚴重心律失常患者; 心功能嚴重異?；颊? 電解質(zhì)紊亂患者; 精神或認知功能異常不能有效配合研究的患者。患者年齡46～80歲，平均(65.60±2.40)歲; 男31例，女29例; 病程2～10年，平均(3.50±0.30)年。按照心肌缺血情況將所有患者分為心肌缺血組26例與無心肌缺血組34例。

1.2 方法

選擇Philips Brilliance 64排128層螺旋CT設(shè)備在氣管隆突下1 cm至心臟膈面下1～2 cm掃描，掃描參數(shù)為球管旋轉(zhuǎn)速度0.33 s/圈，管電壓、電流分別為120 kV、80 mA, 螺距0.2～0.43 mm, 掃描時間7～11 s。將18G靜脈留置針埋置在肘前靜脈，選擇單通道高壓注射(Ulrich)第一期相以5.0 mL/s的流度注入50～70 mL非離子對比劑碘普羅胺，第二期注入40 mL生理鹽水。應(yīng)用對比劑示蹤法將掃描位置放在升主動脈水平，確定ROI位置，使用120 Hu的觸發(fā)閾值。到達閾值后延遲6 s, 自然呼吸狀況下吸氣時屏氣掃描。

在工作站中調(diào)入原始數(shù)據(jù)，對冠狀動脈及分支中狹窄率超過25%的血管進行斑塊分析，對數(shù)據(jù)進行處理后，自動取得狹窄程度、斑塊體積、鈣化積分、斑塊負荷和重建指數(shù)等指標數(shù)據(jù)。判定標準: 鈣化積分=鈣化面積×鈣化灶峰值記分, CT值鈣化灶峰值130～199 Hu為1分; CT值鈣化灶峰值在200～299 Hu為2分; CT值鈣化灶峰值在300～399 Hu為3分; CT值鈣化灶峰值>400 Hu為4分。斑塊負荷指=斑塊體積/血管體積×100%, 重建指數(shù)=斑塊處管腔橫截面積/近端無斑塊橫截面積×100%。狹窄程度分類：狹窄率<50%為輕度狹窄；狹窄率50%～75%為中度狹窄；狹窄率>75%為重度狹窄。

1.3 觀察指標

圖像重建后處理: 冠狀動脈重建選擇前瞻性心電門控進行，對R-R間期75%時相的圖像進行自動重建，按時相“百分比”對效果不佳的圖像進行人工重建，對最佳圖像的重組選擇心臟軟件，分別對容積再現(xiàn)(VRT)、曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)以及最大密度投影(MIP)的冠脈圖像進行重建。通過MIP圖像對血管狹窄情況進行觀察; 以橫斷圖像為指導(dǎo)圖像，對于血管進行CPR重建，并通過對圖像的觀察繪出VRT和MPR圖像對心臟結(jié)構(gòu)進行判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2種方法在診斷冠狀動脈狹窄情況分析

冠狀動脈CTA檢測所得的輕度、中度與重度患者的病理參數(shù)與CGA檢查結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2種方法診斷冠狀動脈狹窄情況分析[n(%)]

CAG: 冠狀動脈造影; CTA: CT冠狀動脈成像。

2.2 CTA的特異性與靈敏度等指標比較

CTA在診斷輕度、中度與重度狹窄的靈敏度分別為73.69%、80.42%、87.77%, 特異度分別為95.63%、96.82%、97.14%。見表2。

表2 CTA的特異性與靈敏度等指標比較 %

2.3 2組患者冠狀動脈CTA定量指標比較

心肌缺血組鈣化積分、斑塊負荷、狹窄程度以及重建指數(shù)均顯著高于無心肌缺血組(P<0.05), 但2組斑塊體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者冠狀動脈CTA定量指標比較

與無心肌缺血組比較, *P<0.05。

3 討 論

CTA可清楚顯示管徑直徑>2 mm的冠狀動脈，準確判斷管腔的狹窄程度，尤其對正常冠脈與重度狹窄患者有著較高的特異性與敏感性，是診斷動脈粥樣硬化較好的方法[7-8]。CTA有著較高的時間分辨率，能夠準確測量和顯示斑塊情況，對管壁非鈣化與鈣化斑塊有著較高的檢出率，并能夠?qū)Π邏K的性質(zhì)進行判斷[9-10]。因此, CTA作為一種簡單、無創(chuàng)的冠狀動脈病變診斷檢查手段，可以作為冠狀動脈高危人群的首選篩查方法。

動脈粥樣硬化是一種全身動脈慢性進展性疾病，常見于冠狀動脈、頸動脈、主動脈以及下肢動脈。動脈壁原發(fā)斑塊的形成是其主要特征，血管壁結(jié)構(gòu)受到破壞突入管腔，進一步引發(fā)一系列如血栓、血管阻塞、動脈瘤以及斑塊破裂等病理結(jié)構(gòu)變化[11-13]。一些類似粥樣的脂類物質(zhì)在動脈內(nèi)膜處堆積成白色斑塊，這些斑塊造成動脈腔變狹窄，血流受阻，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。如果動脈壁上斑塊所形成潰瘍發(fā)生破裂，就會使整個血管血流完全中斷，導(dǎo)致急性心肌缺血甚至梗死情況的發(fā)生[14-15]。CAG是目前臨床冠心病診斷的“金標準”，可以明確冠狀動脈狹窄的部位、范圍以及程度，并可根據(jù)CAG結(jié)果進行進一步治療。冠狀動脈CTA可以根據(jù)CT值對鈣化與非鈣化斑塊進行準確判斷。但對非鈣化斑塊中的脂質(zhì)、纖維成分鑒別有困難，難以測量纖維帽的厚度。

冠狀動脈CTA是一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，結(jié)合計算機軟件能夠得到心臟冠狀動脈的三維圖像，亦可以將冠狀動脈、心室壁的情況清晰顯示出來，在冠脈粥樣硬化疾病的診斷中有較為重要的作用。臨床研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，結(jié)締組織及細胞成分是不穩(wěn)定斑塊的主要成分，不穩(wěn)定斑塊的纖維膜較薄且內(nèi)部脂肪含量較高，容易發(fā)生破裂而加重病情。冠狀動脈CTA可通過對斑塊CT值的檢測而對軟斑塊及鈣化斑塊進行鑒別，能夠?qū)Π邏K穩(wěn)定性進行輔助性判斷，為臨床心血管事件的防控提供參考。本研究結(jié)果顯示, CTA在診斷輕度、中度與重度狹窄的靈敏度分別為73.69%、80.42%、87.77%, 特異性為95.63%、96.82%、97.14%。結(jié)果表明, CTA對重度狹窄的評估有較高準確性。

鈣化積分是定量分析冠狀動脈的常用檢測指標之一，能夠在早期及時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化的情況，對因冠狀動脈引起的心肌功能異常進行有效評估。鈣化積分與心肌缺血性事件有著較為密切的聯(lián)系，鈣化積分越高的患者冠狀動脈的彈性越差，導(dǎo)致心肌缺血程度就越嚴重。斑塊負荷指的是斑塊體積與血管體積的百分比，該指標能夠準確對斑塊體積與心肌缺血進行評估。斑塊負荷與心肌缺血有著較為密切的關(guān)系，較大的斑塊負荷者的纖維帽結(jié)構(gòu)較薄，里面有大量炎性細胞，這些細胞能夠分泌蛋白酶對纖維帽結(jié)構(gòu)進行溶解，因此，斑塊負荷較大的斑塊穩(wěn)定性較差，更容易發(fā)生脫落而阻塞血管。由于冠狀動脈在粥樣硬化或心肌缺血或的管腔處大小發(fā)生改變的情況為冠狀動脈重建，在心肌缺血早期，可以通過血管的代償性擴張維持基本功能，此為正性重建。正性重建多發(fā)生在具有薄層纖維帽結(jié)構(gòu)的斑塊部分，而隨著病情的轉(zhuǎn)歸，當斑塊內(nèi)鈣鹽沉積到一定程度導(dǎo)致管腔代償作用喪失時，才會出現(xiàn)負性重建。本研究結(jié)果顯示，心肌缺血組患者的鈣化積分、斑塊負荷、狹窄程度以及重建指數(shù)均顯著高于無心肌缺血組的患者。

綜上述所，冠狀動脈CTA檢查能夠通過客觀的定量指標對心肌缺血事件進行評估，在冠心病患者斑塊定量評估及預(yù)后評估中有較高的特異性與靈敏性。