心臟瓣膜置換術后患者ICU譫妄的現況調查

胡文琳, 徐 娟, 陳 茜, 錢逸瓊, 黃 燕

(上海長海醫院 心血管外科, 上海, 200433)

心臟瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣或肺動脈瓣的瓣膜因風濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創傷等出現了病變，影響正常血液流動，從而造成心臟功能異常，而瓣膜置換術是其最有效的外科治療方法。譫妄是一種可危及患者生命的臨床綜合征，主要表現為患者注意力下降、意識及認知功能障礙[1-2]。譫妄的發生，會延長患者住院時間，增加醫療費用，引發并發癥，升高病死率[1]。相關研究[3]表明，譫妄會降低患者的遠期生存率。本研究選取514例心臟瓣膜置換術后患者為研究對象，分析其ICU譫妄的發生情況及影響因素，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年2月本院心血管外科收治的514例心臟瓣膜置換術患者作為研究對象。納入標準: ① 年齡>18歲; ② 術前診斷為風濕性心臟病、心臟瓣膜病及感染性心內膜炎; ③ 接受開胸心臟手術且術后帶氣管插管入住心外ICU; ④ 術前神志清醒。排除標準: ① 術前有精神疾病史; ② 術中或術后并發顱內出血、腦梗死或其他可引起意識障礙的疾病; ③ 術中或術后出現心跳驟停者; ④ 合并腫瘤、血液或自身免疫性疾病者。

1.2 方法

⑴ 采用自行設計的一般資料調查問卷收集患者信息，包括患者年齡、性別、醫療支付方式、文化水平、術前心功能分級、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂)、體外循環時間、氣管插管時間、入住ICU時間及瓣膜種類等。⑵ 采用目前國內外公認的ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)進行譫妄評估，該量表應用簡單、準確、方便，被認為是診斷ICU譫妄的“金標準”[4]。由接受過譫妄識別培訓的床位護士對患者進行譫妄兩步驟評估，即先行鎮靜水平評估再行CAM-ICU評估。第一步，采用Richmond躁動鎮靜評分量表(RASS)進行鎮靜水平評估, RASS有+4至-5共10個等級分，若患者得分-4或-5, 將不再進行第二步的CAM-ICU評估。第二步，若RASS得分+4至-3, 再行CAM-ICU評估。CAM-ICU評估分為4點: ① 精神狀態突然變化或反復波動; ② 注意力散漫; ③ 思維紊亂; ④ 意識程度改變。若患者有特征①和②, 或者特征③, 或者特征④, 即可診斷為譫妄[5]。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本資料

本次調查共514例患者，年齡32～77歲，平均(61.21±8.78)歲, 70.04%(360/514)的患者年齡≥60歲, 58.17%(299/514)為女性, 94.55%(486/514)為已婚, 63.23%(325/514)的患者文化程度為中學學歷, 63.81%(328/514)的患者為自費支付醫療費用。而在此次調查中, 77.24%(397/514)的患者合并其他慢性病(高血壓、糖尿病、高血脂); 平均體外循環時間(87.20±32.70) min, 術后呼吸機輔助時間(24.80±38.70) h, 入住ICU時間(109.50±117.90) h; 70.82%(364/514)的患者為機械瓣置換術。

2.2 ICU譫妄影響因素的單因素分析

按照CAM-ICU標準對心臟瓣膜置換術后患者進行譫妄評估，其中108例患者發生譫妄，發生率為21.01%。根據是否發生譫妄將患者分為譫妄組和非譫妄組, 2組患者在年齡、醫療費用支付方式、合并癥、體外循環時間、呼吸機輔助呼吸時間、入住ICU時間及瓣膜種類方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 心臟瓣膜置換術后患者ICU譫妄影響因素的單因素分析

2.3 ICU譫妄影響因素的多因素分析

以單因素分析得出的影響心臟瓣膜置換術后患者ICU譫妄發生的相關因素為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、體外循環時間、入住CU時間、合并癥及瓣膜種類是心臟瓣膜置換術后患者ICU譫妄發生的獨立危險因素，見表2。

表2 心臟瓣膜置換術后患者ICU譫妄多因素Logistic回歸分析

3 討 論

譫妄，也稱急性意識障礙，患者伴有注意力、感受、思維、記憶及精神運動的障礙。臨床中關于心臟術后譫妄發生率的報道結果差異較大，相關研究[6]顯示，其發生率波動在16.3%～50.6%。鑒于該疾病的隱匿性，臨床醫護人員往往會忽視該癥狀的存在。因此，了解心臟瓣膜置換術后患者ICU譫妄發生的相關因素，并采取相應預防及護理措施是十分必要的。

本研究結果顯示, 514例心臟瓣膜置換術患者的ICU譫妄發生率為21.01%, 略低于相關研究[7-9]報道結果。該差異的造成可能與患者入選標準及評估工具的不同有關。本研究單因素分析結果顯示, 2組患者在年齡、醫療費用支付方式、體外循環時間、呼吸機輔助呼吸時間、入住ICU時間、合并癥及瓣膜種類方面存在顯著差異(P<0.05或P<0.01); 進一步行Logistic多因素分析顯示，年齡、體外循環時間、入住ICU時間、合并癥及瓣膜種類是心臟瓣膜置換術后患者ICU譫妄發生的獨立危險因素。

① 年齡: 譫妄是高齡患者術后常見的并發癥之一。隨著年齡的增長，老年患者自身機體功能變差，加上神經細胞死亡增多、腦血管硬化、腦部供血不足等原因的存在，導致高齡患者更容易發生譫妄。有研究[6]顯示，年齡>65歲的患者術后譫妄發生率較年輕人高4～10倍，年齡>75歲的患者則較65～75歲患者高5倍，且年齡越大的患者，其譫妄發生率越高。Smulter等[10]對70歲以上的心臟術后患者進行研究顯示，患者年齡每增加1歲，譫妄發生率相應升高10%。因此，對高齡患者應做好詳細的術前準備并評估患者是否具有心臟手術的條件，術中、術后密切觀察患者病情變化，加強營養支持，減少外界因素對患者機體產生的影響，以降低高齡患者發生譫妄的風險。② 體外循環時間: 研究[11]發現，體外循環心血管外科手術中局部腦氧飽和度下降的患者更易發生譫妄。主要原因是體外循環時主動脈阻斷、血液稀釋、血液流轉產生微栓、低溫循環后復溫產生有害物質等，均會對腦血液灌注產生影響，致腦組織出現缺血缺氧改變。體外循環時，二氧化碳分壓過度降低產生的低碳酸血癥造成的腦損害是發生譫妄的隱患之一[12]。因此，對于心臟瓣膜置換術后患者，應密切監測其血氣分析的各項指標，并密切觀察患者有無精神障礙癥狀。③ 入住ICU時間: 基于封閉環境的特殊性, ICU限制家屬探視，會使患者與其家屬斷絕聯系，所以患者在入住ICU期間往往會過分擔心，產生無助感，甚至有被遺棄感，尤其在看到其他患者轉出ICU時，患者更容易出現激動、焦慮情緒。因此，入住ICU時間越長，患者譫妄發生率越高。醫護人員應耐心及時地為患者解釋病情，介紹ICU環境，幫助患者調整與適應，樹立戰勝疾病的信心。在病情允許的前提下，應遵醫囑盡早拔出氣管插管，盡量縮短ICU入住時間，減少患者不必要的痛苦。④ 合并癥: 高血壓長期控制不佳可引起心臟結構和功能的改變，引起高血壓性心臟病，而糖尿病會加速動脈粥樣硬化引起血管病變，這些合并癥往往會導致凝血功能的異常和血流動力學的改變，從而造成腦部血液供應異常，可能會導致患者意識混亂，甚至出現幻覺[9]。因此，對合并糖尿病、高血壓及高血脂患者應積極采取降糖、降壓、降脂治療，從而降低合并癥帶來的譫妄風險。⑤ 瓣膜種類: 機械瓣置換術患者的譫妄發生率高于生物瓣置換術患者。心臟瓣膜病患者所進行的瓣膜置換術主要有機械瓣和生物瓣兩種選擇，基于患者年齡及遠期生存率的考慮，年輕患者一般會優先考慮機械瓣，高齡患者會優先選擇生物瓣。生物瓣置換術后需抗凝治療6個月，使用15～20年就需再次置換瓣膜;機械瓣的最大優點是耐久性好，使用壽命在50年以上，可滿足所有年齡段的患者，但機械瓣置換術后需要患者進行終生抗凝治療，后期可能會發生機械故障等，對患者生活和心理造成一定影響[13-14]。因此，對心臟瓣膜置換術患者必須做好相應抗凝宣教，定期監測凝血酶原時間，掌握調節華法林指標，識別出血、栓塞等并發癥，同時還需注意安撫患者情緒，使其樹立治療信心，降低譫妄發生率。

綜上所述，譫妄是心臟瓣膜置換術后患者常見的并發癥，會延長患者住院時間，升高其他并發癥的發生率，增加患者住院費用，甚至升高患者病死率。臨床醫護人員應能夠早期識別譫妄的發生，并對其相關危險因素采取針對性預防措施，對于已發生譫妄的患者，應積極尋找病因對癥治療，并做好安全防范措施，確保患者安全。本研究尚存有一定局限性，如研究對象較為單一、樣本量相對較少，后期可在擴大樣本量的基礎上進一步研究心臟瓣膜置換術患者ICU譫妄發生時間對遠期生存率的影響。