急性化膿性膽囊炎經皮經肝膽囊穿刺引流術后行腹腔鏡膽囊切除時機的選擇

朱旭陽, 朱學鋒, 封 華

(江蘇省泰興市人民醫院, 江蘇 泰興, 225400)

目前，急性化膿性膽囊炎的有效治療方式只有手術，常規抗生素治療并不能夠有效緩解患者病情。急性化膿性膽囊炎具有發病快、變化多以及并發癥多的特點，且嚴重時可導致患者發生中毒性休克甚至死亡。近年來，腹腔鏡膽囊切除術(LC)依然是膽囊切除的常見術式。經皮經肝膽囊穿刺引流術(PTGD)是目前治療急性膽囊炎較為常見的處理方式，是快速緩解患者癥狀的有效方式，但只有LC才能夠根除病癥[1-2]。急性化膿性膽囊炎患者在PTGD手術后往往身體虛弱，且連續進行手術以及麻醉的危害極大，患者身體大多難以承受。本研究探討了急性化膿性膽囊炎患者PTGD后再次進行LC的最佳時機，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2018年12月本院普外科接受治療的42例急性化膿性膽囊炎患者作為研究對象。根據患者入院接診先后順序將其分為3組，各14例。A組男8例，女6例，年齡27～85周歲，平均(61.09±5.12)周歲; B組男7例，女7例，年齡26～84周歲，平均(61.95±5.32)周歲; C組男8例，女6例，年齡27～86周歲，平均(61.02±5.19)周歲。B、C組患者均于本院接受PTGD術，且本研究排除嚴重凝血功能受損患者。

1.2 方法

所有患者入院后接受常規檢查，并進行消炎、補液治療，此過程中嚴禁飲食攝入。由院內經驗豐富的專業醫師進行PTGD手術，指導患者取仰臥體位，利用超聲確定體表穿刺位置及進針深度。麻醉起效后，使用穿刺針經過肝臟，刺入膽囊的1/3處，然后抽取膽汁并由穿刺針口放置入導絲，再將針體取出。沿著導絲放置1根引流管，并且將引流管長度控制在5 cm左右，然后確定位置后即可有效固定。將抽取出的膽汁進行細菌培養以及藥敏實驗。術后患者接受抗感染、止血等處理，在術后3 d左右留院休息后即可帶管出院。術后20 d后且經影像學檢查顯示膽囊無明顯變化，患者即可拔管。A組患者為急診后立即進行LC, B組患者在PTGD術后間隔60 d內進行LC, C組患者再次手術間隔時間則長于60 d。在LC手術過程中，如患者出現異常，可更改為開腹手術進行治療，治療方式以保障患者生命安全、治療有效為主。

1.3 觀察指標

觀察并比較3組患者再次手術前膽囊壁厚、手術時間、手術出血量、留院時間、中轉開腹發生率以及并發癥發生率。

1.4 統計學分析

2 結 果

B、C組患者均進行2次手術，且手術成功。B組患者手術前膽囊壁厚、手術時間以及手術出血量均顯著優于A、C組(P<0.05), 且B組術后留院時間顯著短于A、C組(P<0.05), 中轉開腹發生率及并發癥發生率顯著低于A、C組(P<0.05), 見表1。

表1 3組患者圍術期指標比較

與B組比較, *P<0.05。

3 討 論

急性化膿性膽囊炎是目前外科較為常見的急腹病癥，在中老年患者中極為常見。急性膽囊炎指膽囊管阻塞后膽汁或胰液等化學刺激和細菌、寄生蟲感染引起的膽囊的急性炎癥，如果治療不及時，可能轉變為慢性膽囊炎，嚴重影響患者生活質量[3-4]。急性膽囊炎患者出現化膿表現后病癥更加嚴重，胸腔后背疼痛感會更加明顯，且可能伴隨高熱或寒顫，甚至出現感染性休克危及生命[5-6]。

急性化膿性膽囊炎由于膽囊張力增大、出血量大并且夾持困難，容易對手術治療造成阻礙。PTGD是在X線輔助下經過皮、肝，在膽囊處進行穿刺置管并引流，也被稱為介入穿刺，常被應用于急性膽囊炎、急性膽管炎的治療中，但其不適用于嚴重出血、全身衰竭以及腹水過多的患者。在治療過程中，應正確觀察患者臟器位置，使進針方向盡量與膽囊保持一致，游離狀的膽囊是不適宜穿刺的，若患者患有嚴重肝臟疾病，可選擇繞開腹腔以保障肝臟功能[7-8]。在患者急性膽囊炎癥狀暫未穩定前，必須要將膽汁引流，以改善患者臨床表現，一般引流管放置一段時間可形成竇道。目前, PTGD術后行LC的時間還未在醫學界形成統一定論，術后間隔時間主要是為了竇道的有效形成[9-10]。學術觀點通常認為，引流通道發育成熟需要25 d左右，但由于急性膽囊炎在中老年患者中常見，而老年患者的機體承受能力、新陳代謝能力都遠不如非老年患者，因此竇道形成時間便會推遲，按常規時間進行手術容易增加風險。此外, LC具有手術禁忌證，尤其是嚴重出血患者，多數患者身體難以承受兩種手術[11-12]。部分腹腔鏡手術專家將急性化膿性膽囊炎作為LC手術的禁忌證，出現膽囊炎癥后膽囊壁內膜更容易出現組織疏松，導致水腫更加明顯，而后期等待炎癥完全消退后，血管的恢復讓膽壁剝落更加困難，增加出血的可能性。本研究顯示，急性膽囊炎即時行LC手術會增加術中出血量，影響最終留院治療時間，但手術間隔時間超過60 d后則更加嚴重，這是因為長時間間隔增加了疾病復發概率，且引流管留置過久還容易增加出現炎癥的可能性[13-14]。而PTGD術后60 d內是炎癥消退的最佳時機，膽囊水腫減退能夠更加有效地顯露手術直視視野，且此時是膽囊同膽囊床自然分離的最佳時段，可避免在手術途中開腹而增加患者負擔，也降低了手術操作難度。但本研究由于選取對象較為片面，最終結果可能具有一定局限性，應針對此問題再深入開展研究[15]。

綜上所述，急性化膿性膽囊炎患者發病后應及時入院治療，在PTGD手術治療間隔60 d內再進行LC是最為科學合理的，能夠有效改善患者病癥，降低并發癥發生率。