肺炎支原體肺炎患兒肺炎支原體免疫球蛋白M抗體陽性顯現(xiàn)時間的臨床意義

冷 逸

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213003)

肺炎支原體(MP)是導(dǎo)致兒童呼吸道感染的常見病原，肺炎支原體抗體(MP-IgM)檢測是臨床常用的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。本研究總結(jié)MP-IgM陽性顯現(xiàn)較晚的肺炎支原體肺炎(MPP)患兒的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月本院兒科確診的MPP患兒200例，男105例，女95例; 年齡10個月～13歲，平均5.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn): 患兒均有肺炎的臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)特征，符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為MP-IgM陽性(滴度≥1∶160)。

1.2 方法

入院后抽取靜脈血，應(yīng)用ELISA法檢驗(yàn)MP-IgM陽性，若首查陰性后復(fù)查，直至檢出陽性。總結(jié)患兒的臨床資料，包括發(fā)熱、呼吸道癥狀、肺部體征及輔助檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

該組病例中，發(fā)熱186例(93.0%), 體溫最高達(dá)41 ℃, 發(fā)熱時間超過2周者10例。體溫正常14例(7.0%)。所有患兒均有咳嗽，其中喘息40例(20.0%), 胸腔積液5例。

2.2 MP-IgM陽性率

200例患兒共檢測MP-IgM 283次，陽性200次，肺炎支原體肺炎確診率70.7%。病程7～10 d者檢出陽性124例，病程11～14 d檢出陽性者69例，病程15 d及以上檢出陽性者7例，其中病程15 d及以上檢出陽性者中1歲2例, 2歲2例, 12歲2例, 13歲1例，年齡分布偏小或偏大，患兒發(fā)熱持續(xù)時間及住院時間更長。見表1。

表1 不同MP-IgM陽性顯現(xiàn)時間患兒的臨床資料比較

2.3 輔助檢查

本組200例MPP患兒中，肝功能異常18例(9.0%), 主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。心肌損害90例(45.0%), 心電圖T波改變30例(15.0%); 病程15 d及以上檢出MP-IgM陽性患兒肝功能異常3例(42.9%), 心肌損害6例(85.7%), 心電圖T波改變4例(57.1%)。進(jìn)一步分析表明，抗體顯現(xiàn)晚的患兒更容易發(fā)生肝功能異常及心肌損害等肺外表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

200例MPP患兒均先給予經(jīng)驗(yàn)治療聯(lián)合頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢他啶)治療3～5 d, 檢出MP-IgM陽性后且無合并細(xì)菌感染依據(jù)者停用。128例采用序貫療法，紅霉素25～30 mg/(kg·d)靜脈滴注5～7 d, 改為阿奇霉素10 mg/(kg·d)靜脈滴注或口服3 d后停4 d再應(yīng)用。72例采用阿奇霉素針10 mg/(kg·d), 每個療程3～5 d, 每療程總量不超過1.5 g, 停藥4 d后，靜脈滴注或口服3 d后停4 d, 分別給予3～4個療程阿奇霉素治療。局部實(shí)變及胸腔積液者短期應(yīng)用(3～5 d)糖皮質(zhì)激素治療，部分病例使用丙種球蛋白治療，治愈率為100.0%。病程15 d及以上檢出MP-IgM陽性的7例患兒均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且均在檢出抗體陽性后仍聯(lián)用頭孢菌素，其中2例聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦, 1例聯(lián)用萬古霉素, 2例應(yīng)用丙種球蛋白。進(jìn)一步分析表明，抗體顯現(xiàn)晚的患兒聯(lián)合用藥比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

肺炎支原體是呼吸道感染常見的病原體，占小兒社區(qū)獲得性肺炎的10.0%～40.0%, 其所引起的疾病臨床表現(xiàn)差異較大，輕者僅顯現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，重者可發(fā)展為重癥肺炎，肺部病變遷延而致肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張等病變。MP 感染后不僅表現(xiàn)為呼吸道損害，還可導(dǎo)致肺外多器官損害[2]。MP自身免疫反應(yīng)機(jī)制是因心臟、肝臟細(xì)胞內(nèi)蛋白與MP膜黏附素蛋白P1、P30具有同源性，當(dāng)機(jī)體在對MP進(jìn)行清除、破壞的過程中，對自身也進(jìn)行破壞，因此造成自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟及肝臟損傷[3]。研究[4-5]認(rèn)為，發(fā)病后1周能檢出肺炎支原體特異性抗體IgM, 3～4周達(dá)高峰，可間接提示是否合并肺炎支原體感染。本研究中，患兒顯現(xiàn)抗體的時間不一致，顯示了小兒感染肺炎支原體后MP-IgM產(chǎn)生有明顯的個體異質(zhì)性。發(fā)病后較晚顯現(xiàn)MP-IgM陽性患兒有以下特點(diǎn): ① 發(fā)熱時間長，年齡偏小或偏大; ② 更容易顯現(xiàn)肝功能異常、心肌損害等肺外表現(xiàn); ③ 多數(shù)要聯(lián)合應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素; ③ 住院時間長。

肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)無特異性，社區(qū)獲得性肺炎的早期經(jīng)驗(yàn)性用藥是可行的。在病初的發(fā)熱期應(yīng)用紅霉素，癥狀改善后更換為阿奇霉素的序貫治療方案對多數(shù)病例有效，具有合理、方便、依從性好(該方案為目前國內(nèi)最常使用的方案)等特點(diǎn)[6]。但也有一些患兒，在病初應(yīng)用阿奇霉素1個療程仍持續(xù)高熱、咳嗽，換用紅霉素后體溫很快降到正常，可能與部分患兒在肺炎急性期的免疫狀態(tài)影響了阿奇霉素特殊的藥代動力學(xué)有關(guān)[7-8]。由于部分肺炎支原體肺炎患兒體溫下降，咳嗽明顯減輕所需時間較長，對肺炎支原體肺炎治療效果的評價不能過分遵循用藥后48～72 h的時限，以免過早調(diào)換抗生素而影響藥物治療的連續(xù)性[9]。對MP-IgM陽性顯現(xiàn)較晚病例的治療是比較困難的，一旦有合并細(xì)菌感染或肺外表現(xiàn)，應(yīng)果斷聯(lián)合用藥、積極給予綜合治療，包括糖皮質(zhì)激素及靜脈丙種球蛋白[10]，并且動態(tài)測定MP-IgM及綜合評價經(jīng)驗(yàn)性治療的效果，不放棄肺炎支原體的病原學(xué)診斷。

近年來國內(nèi)研究[11]數(shù)據(jù)表明，支原體臨床分離株耐藥率高達(dá)80.0%以上。故有學(xué)者[12-13]提出對于存在阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類耐藥時，應(yīng)更換為非大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如四環(huán)素類(美國及歐盟推薦多西環(huán)素)、喹諾酮類等。四環(huán)素類可導(dǎo)致牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全等不良反應(yīng)，故應(yīng)用受到了限制(僅用于8歲以上的兒童)。喹諾酮類對兒童骨骼系統(tǒng)的發(fā)育有影響，一般不用于年齡低于18歲的患兒。國內(nèi)有研究[14-16]報(bào)道，重癥感染兒童應(yīng)用喹諾酮類藥物的療效較好，能明顯改善預(yù)后，且未顯現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，可以短期應(yīng)用。

目前纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗術(shù)臨床應(yīng)用較多，因可在直視下觀察支氣管黏膜的情況，明確致病菌，而局部給藥則能夠有效清除呼吸道分泌物及病原微生物。相較于傳統(tǒng)治療方法，纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗術(shù)有著明顯的優(yōu)越性，但也存在一定的麻醉風(fēng)險，肺功能下降、支氣管痙攣、出血也是常見的并發(fā)癥[17-18], 故治療指征的確定尚存爭議。對于肺炎支原體抗體顯現(xiàn)較晚的患者，可能作為治療指征之一。

綜上所述, MP-IgM陽性檢出時間較晚的肺炎支原體肺炎患兒臨床癥狀較為嚴(yán)重，治療較為困難。在治療肺炎過程中，不僅要關(guān)注致病病原體是否存在支原體感染，還要關(guān)注肝功能異常及心肌損害等肺外表現(xiàn)，加強(qiáng)綜合治療，且不要因?yàn)樵缙诓伙@現(xiàn)支原體抗體而過早停止對肺炎支原體感染的干預(yù)。