度洛西汀聯合乙哌立松對緊張性頭痛伴焦慮障礙患者的療效觀察

李 晶, 徐 翔, 陳頌春

(復旦大學附屬華東醫院 神經內科, 上海, 200042)

緊張性頭痛(TTH)為生活中常見的一種原發性頭痛，其發病率占頭痛患者的80%左右，患者主要臨床表現為頭部鈍痛、頭疼部位不定，具有束帶感，疼痛持續時間長且反復發作，嚴重影響患者的生活質量與心理健康[1], 已成為不容忽視的公共健康問題。研究[2]認為，頭頸部肌肉收縮、局部缺血及疼痛通路障礙等因素造成了TTH。近年來, TTH的相關研究取得較大進展，但有些患者治療后仍未收到明顯的治療效果，且長期頭痛易導致嚴重焦慮，而焦慮又加重頭痛，形成了惡性循環。目前，臨床對于TTH常采用藥物治療，乙哌立松為中樞性肌肉松弛藥物，對TTH的治療效果較好，度洛西汀為5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，與乙哌立松聯合治療TTH的療效較好，但關于二者聯合治療TTH伴焦慮障礙的效果的研究尚較少。本研究采用度洛西汀聯合乙哌立松治療緊張性頭痛伴焦慮障礙的患者，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年3月在本院門診治療的50例TTH伴焦慮障礙患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為實驗組與對照組，各25例。納入標準: ① 符合2004 年國際頭痛協會制定的TTH診斷標準[3]; ② 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>7分; ③ 入組時均處于頭痛發作期; ④ 經頭顱CT或MRI排除顱腦病變; ⑤患者或家屬簽署了實驗知情同意書，且獲得醫院倫理委員會的批準。排除標準: ① 合并有其他精神疾病; ② 合并有嚴重軀體疾病; ③ 其他器質性疾病所致的頭痛; ④ 妊娠或哺乳期婦女; ⑤ 對實驗藥物不能耐受者。實驗組男10例，女15例，平均年齡(38.41±8.66)歲，平均病程(12.48±3.17)個月; 對照組男12例，女13例，平均年齡(36.17±9.35)歲，平均病程(12.12±3.05)個月。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

實驗組患者采用鹽酸乙哌立松片[妙納，衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20041061，50 mg/片]治療，最大劑量為150 mg/d, 同時采用鹽酸度洛西汀腸溶膠囊[欣百達，衛材(中國)藥業有限公司，國藥準字H20150284，60 mg/粒]治療，最大劑量為60 mg/d, 根據患者病情調整劑量。對照組患者僅采用鹽酸乙哌立松片治療，根據病情調整劑量。2組患者均不聯合使用其他止痛藥物及抗精神病藥物，出現睡眠障礙時可使用適量的苯二氮卓類藥物。所有患者觀察4周，于實驗開始及結束時進行評估。

1.3 觀察指標

1.3.1 頭痛程度: 采用視覺模擬評分法(VAS)判斷患者的頭痛程度[4]。在尺子(10 cm長)一端標記為“不痛”，另一端標記為“最激烈的痛”，患者根據自己所感受的疼痛程度在尺子上某一點做標記以示疼痛程度。0分表示不痛, ≤2 cm計1分, >2～4 cm計2 分, >4～6 cm計3分, >6～8 cm計4 分, >8～10 cm計5分。

1.3.2 焦慮程度: 所有患者采用HAMA評估焦慮程度[5]。量表包括14個項目，所有項目采用5級評分法，分為無癥狀、輕、中等、重、極重。總分超過29分，可能為嚴重焦慮; >21～29分，肯定有明顯焦慮; >14～21分，肯定有焦慮; 7～14分，可能有焦慮; <7分，沒有焦慮癥狀。

1.3.3 副反應發生率: 實驗過程中采用副反應量表(TESS)評定患者的副反應發生情況[6]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 VAS評分比較

治療后, 2組患者的VAS評分低于治療前，且實驗組的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 HAMA評分比較

治療后, 2組患者的HAMA評分均低于治療前，且實驗組的HAMA評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者HAMA評分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 副反應率比較

TESS評估結果顯示，實驗組有1例患者出現輕度頭痛，副反應率為4.00%, 對照組有1例患者出現輕度失眠, 1例患者出現輕度皮疹，不良反應率為8.00%。2組副反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者的副反應程度均為輕度，患者均能耐受，未中斷治療。

3 討 論

TTH是頭痛中最常見的類型之一，指因頸項部與頭部肌肉長期收縮和動脈擴張而產生的頭痛，故也稱為“肌收縮性頭痛”，患者常伴有焦慮障礙。社會壓力的增大、生活節奏的加快均與TTH的發病密切相關，對TTH患者實施有效的治療至關重要[7]。

本研究結果顯示，治療后, 2組患者的VAS評分均較治療前顯著下降(P<0.05), 說明乙哌立松可以有效改善TTH。鹽酸乙哌立松是一種中樞性肌肉松弛藥，其主要作用于脊髓，使肌梭敏感性和脊髓反射均被一定程度抑制，從而松弛頭頸周圍緊張肌肉，其還作用于調鈣蛋白收縮機制而松弛血管平滑肌，改善局部血液循環，促進炎性水腫的吸收，從而緩解疼痛感[8-9]。乙哌立松從多方面阻斷了“肌緊張亢進—循環障礙—肌疼痛—肌緊張亢進”的循環模式，可顯著改善TTH患者的癥狀。

既往研究[10]發現，慢性疼痛與抑郁的發病機制有所類似，故很多抗抑郁藥可治療疼痛，度洛西汀尤其明顯。度洛西汀可通過增強5-羥色胺和去甲腎上腺素的下行抑制疼痛感受通路的作用而減少疼痛性神經的上行通路，還可參與中樞對疼痛信息的調節，提升患者的疼痛閾值，最終可在一定范圍內緩解疼痛[11]。本研究結果顯示，實驗組治療后的VAS評分顯著低于對照組，這可能與度洛西汀的止痛作用有關，但密切程度及因果關系還有待研究。張志堅等[12]對30例慢性緊張性頭痛伴發焦慮抑郁癥患者進行研究，發現度洛西汀聯合乙哌立松對疼痛的抑制效果更為顯著。

本研究中，實驗組治療后的HAMA評分較對照組下降更顯著(P<0.05), 提示度洛西汀聯合乙哌立松可有效改善患者的焦慮癥狀。雖然頭痛可致患者出現焦慮癥狀，但二者無必然因果關系，而是互相促進、互相影響的關系。焦慮患者體內存在5-羥色胺和去甲腎上腺素神經遞質的失調，含量均較正常人低。5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)是5-羥色胺的代謝終產物，可調節情緒，焦慮患者血中5-HIAA濃度低，度洛西汀可抑制5-羥色胺再攝取，從而提高5-HIAA濃度，發揮抗焦慮作用，且度洛西汀還可抑制去甲腎上腺素再攝取，并可通過阻滯受體，促進去甲腎上腺素的釋放[13]。

本研究結果還顯示, 2組副反應發生率比較，差異無統計學意義。由此提示，度洛西汀與乙哌立松聯合用藥并不增大毒副反應的發生風險，患者可耐受。趙艷等[14]研究指出，度洛西汀與乙哌立松聯合治療伴或不伴焦慮的慢性緊張型頭痛的療效顯著，治療后患者頭痛癥狀明顯減輕，且臨床安全性較高，與本研究結論一致。

綜上所述，度洛西汀聯合乙哌立松可有效且安全地緩解TTH伴焦慮障礙患者的癥狀，值得在臨床推廣應用。