創新藥品集中招采推動產業深刻變化

王永利

長期以來，藥品生產與配送、銷售領域存在諸多問題，造成整個醫藥產業機制嚴重扭曲，醫療資源緊張與嚴重浪費并存，看病難看病貴、因病致貧因病返貧問題突出，已經嚴重威脅到全民小康、全民健康和脫貧攻堅國家戰略目標的實現，必須加快推進以藥品采購與流通為核心的醫藥產業體制改革，推動大健康產業更好發展。

一、藥品全國集中招采吹響深化改革號角

2018年底，在國務院批準之后，國家醫保局牽頭組織4個直轄市和7個副省級城市進行藥品集中招標采購試點（“4+7”藥品集采），在試點的31種藥品中，完成25種藥品招標中選，其中選價比11個城市上年底最低價平均降低了52%，集中招采的效果非常明顯。

在今年4月份25種中選藥品在試點城市落地銷售并總結經驗的基礎上，國家醫保局9月份進一步部署這25種藥品在全國范圍內的統一招采（“4+7”藥品集采擴圍）。承辦藥品集中招采的上海陽光醫藥采購網披露：9月24日，參加擴圍的25個省份及新疆建設兵團在上海開展聯盟招采，25個“4+7”試點藥品擴圍采購全部成功，與聯盟地區2018年最低采購價相比，擬中選價格平均降幅59%;與“4+7”試點中選價格水平相比，價格再次降低，平均降幅達25%。

至此，25種藥品已基本完成全國統一集中招采。通過競爭，上一輪“4+7”藥品集采試點中選企業有的已遭到淘汰，并未繼續中選。

盡管25個藥品在全國所有醫藥品種中所占比例非常低，而且目前還主要是針對公立醫院，尚未完全覆蓋私立醫院、個人診所、零售藥店等，但這卻吹響了藥品集中采購深化改革的號角，發出了國家堅定推動藥品流通體制改革的強烈信號。相信這25種集采藥品也必然會加快向各需求方全面覆蓋推進;在25種藥品的基礎上，也應該有更多的藥品實現全國或區域的聯合統一招采;在藥品集中招采的基礎上，也會推廣到醫用耗材的集中招采上;在國家統一組織的集中招采之外，還會有很多區域性、專業性、企業化集中招采平臺配套運行。

不斷深化和創新藥品集中采購，將不僅會推動藥品價格回歸理性，而且將推動整個醫藥產業和醫療體制全面深化改革，具有極其重大而深遠的意義，需要不斷完善方案、不斷擴大范圍，爭取最大改革成果！

二、藥品集中招采需要重點解決的問題

我國醫藥產業以往存在的問題突出表現為：一是市場機制被抑制。藥品生產、流通、銷售環節地方保護、行政化管理突出，同種藥品生產、流通企業繁多，大而全小而全，難以形成全國統一市場和專業化、規模化大研發、大生產與集中配送，資源分散而浪費，同業惡性競爭，劣幣驅逐良幣，難以發揮市場在資源配置中的決定性作用，造成運行機制的嚴重扭曲，并進而滋生出更多嚴重問題。

二是藥品目錄不嚴謹。國家醫保目錄種類繁多，其中虛假創新、奇異劑型泛濫，加入醫保藥品目錄程序不嚴格，成為滋生各種問題的重要源頭。

三是同種藥品中標供應商過多。盡管藥品集中招采已經運行多年，但由于一種藥品往往有多個供應商中標，中標后依然存在競爭關系，藥品銷售更多地依賴醫生開誰的藥。因此，醫生、醫療機構尋租（拿回扣）的機會和空間大，腐敗問題難以消除;

四是集中采購不到位。以往各省級政府都已建立藥品集中采購平臺，但都是由政府機關或事業單位承辦，往往只是議價，而沒有真正的帶量采購，使得招采結果常常難以落地。即使在此基礎上再實施“兩票制”，由于沒有限定中介環節加成比例，依然難以緩解諸多現實問題。

所以，推動藥品集中采購不能僅僅局限于降低藥價，而是至少需要系統地解決以下問題：首先，嚴密藥品目錄。依托專業力量，對藥品實際成分和療效進行細致分析，將藥品目錄精簡到最低合理水平，最大程度地壓縮不合理的奇異劑型及偽創新藥品，從源頭上壓縮權力尋租空間。

其次，帶量招采，最大程度地壓縮同種藥品中選企業與配送企業數量。在掌握各種藥品實際需求量的基礎上，在確保質量、保證供應的前提下，開展專業化的帶量招采，以量換價，在保證藥品供應商合理利益基礎上努力降低藥品價格。同時，每種藥品原則上只選定一家生產企業中標。需求量大的，確定一主一輔或一主多輔（設定主輔比例或供應區域）供應商，最大程度地促進藥品生產企業的集約化、專業化，壓縮醫生和醫療機構的選擇權，切斷其與藥品的利益關系，促進合理用藥，減少醫療資源浪費。同時，由中標企業選擇最多5家配送企業，再由醫療機構在這一范圍內自主選擇實際的配送企業，增強配送企業市場化選擇的水平，促進配送企業的集約化、專業化。

再次，增強對醫療機構的服務。在切斷醫療機構與藥品的利益聯系情況下，藥品“零加價”使藥品的采購、存儲和銷售都會加大醫療機構的經營成本。因此，推動藥品集中招采，還需要配套改進對醫療機構的服務，盡可能讓醫療機構無需提前簽訂一年的購藥合同，只需按照需要，在集采平臺上下單采購即可，大大減輕醫療機構藥品采購的談判議價壓力與成本。同時，集采平臺應建立專業化的藥事服務團隊，對醫療機構提供“7×24小時”售后服務，并幫助醫療機構提升其藥品采購、驗收、保管、出貨、統計等全方位的自動化水平，提高其運行效率，降低其相關運行成本。集采平臺運營服務商應該實行企業化經營，主要依靠優質服務贏得醫療機構的選擇。

最后，配套推動三醫聯動改革。在有效降低藥價的同時，推動政府將節省的醫保支出盡可能多地拿出來用于提高醫生看病（掛號費）、治病（治療費）等方面的陽光收入，強化醫療反腐，維護醫生醫德，推動醫療行業健康發展。

三、藥品集中招采可能帶來的深刻變化

（一）加快藥品銷售從醫院向藥店乃至線上平臺轉移

目前，中國整個藥品70%以上是由醫療機構銷售，這與發達國家藥品普遍有70%以上由零售藥店銷售的情況形成鮮明對比。當切斷醫生、醫院與藥品的利益聯系后，就會加快藥品銷售從醫療機構向零售藥店轉移，并帶動藥品配送格局的深刻變化（重新洗牌），催生藥品流通新的行業生態。

（二）推動藥品生產的集約化大規模發展

全國或區域范圍內的藥品統一招采，將打破藥品生產和流通的地方保護與行政管理，在這一過程中，會有很多不能中標的生產和流通企業被迫停工或關閉，即使中標的企業也不能保證每次都能中標，如果不能中標，其生產設備和人員等就可能大量閑置造成嚴重浪費。因此，這勢必進一步催生出藥品研發與專業化加工企業的分工合作：整合并優化各地現有生產設備與管理人才，形成藥品加工行業的專業公司（藥品行業的“富士康”），為同類藥品的不同藥企進行代工，專業化從事藥品加工生產，而大量藥企則專注于藥品的研發，不再大規模投資和管理生產廠房與設備及人員等。這也有利于減輕藥品集中招采可能帶來的社會沖擊。

當然，這還需要加快推動稅收體制改革，加快推廣消費者屬地納稅的消費稅。

（三）催生出全國與區域、政府與企業、綜合與專業不同集采平臺共同發展、相互競爭、優勝劣汰的發展格局

中國地域廣大、民族眾多，體質特征、自然條件等使人們的用藥需求存在很大不同，完全由國家實施全國藥品統一集中招采并不現實，可能的選擇應該是鼓勵市場創新，允許多種模式并存并相互競爭，實現優勝劣汰。比如，對一些高度統一的藥品，可以由國家組織統一的集中招采;而對于大量普通藥品，則允許地方政府組織本轄區的集中招采或跨轄區的聯合招采。可以由政府直接組織藥品行政化集中招采，也可以在政府主導藥品集采規則和加強監管的基礎上，允許企業進行市場化集中集采并通過市場競爭不斷增強服務水平。可以允許各類藥品以及醫用耗材全面采購的綜合平臺企業與專注于某類藥品或醫用耗材的專業化平臺企業并存。

在這方面，深圳市于2016年就開始探索“政府主導、企業運營、公開透明、全程監控”的藥品集中采購模式，并于2017年在全市公立醫院實施，取得了廣泛認可的明顯效果。2018年開始，具體負責招采運營的平臺企業（深圳海王集團的“深圳全藥網藥業科技有限公司”）走出深圳，向東莞等廣東省其他城市推廣，2019年進一步推廣到廣西梧州、黑龍江哈爾濱、新疆石河子、吉林延邊等城市，并從公立醫院擴大到其他醫療機構乃至零售藥店、個人終端，不斷擴大覆蓋范圍及改革成果，并積極支持國家25種藥品統一集采在深圳等相關城市的落地實施，與國家全國統一集中招采并行不悖，并可相互支持。可以說，這成為深圳作為改革先行先試的排頭兵，在藥品流通體制改革領域的又一重要創舉。

（四）推動藥品銷售加快互聯網化直接服務于C端

在形成藥品集中采購平臺并能夠直接服務于零售藥店的基礎上，就可以進一步推動藥品面向個人的網上預訂和到就近藥店取藥的發展。這樣，就進一步使藥品集中招采延伸到個人終端（在直接掌握個人需求的基礎上進行集中招采），就可能培育出藥品生產流通B2B2C完整的產業鏈及精準化大數據體系，極大地提升對藥品需求的把握，進而促進藥品生產、藥品采購和配送的精確性，減少相關庫存與資源浪費。

同時，這也可能培育出以藥品電商業務為切入口及主業的類似BATJ的大型互聯網平臺化公司。

總之，從藥品全國或區域集中采購入手，不斷創新采購模式，不斷完善管理規則，不斷擴大采購內容，不斷拓展改革內涵，將推動整個醫藥和醫療體系深刻變化，打造全新的醫藥產業生態，更好地支持全面小康、全民健康和脫貧攻堅等國家戰略的實施。

（作者為深圳海王集團首席經濟學家，中國銀行前副行長）