當“冰冷”內鏡有了溫度

黃祺

屏幕上，一條紅色的“隧道”不斷向前延伸，一直到達寬敞的“大廳”。瞬間，顏色轉換，畫面變成了一幅黑白灰抽象畫。接下來，鏡頭在線條和色塊間移動，仿佛在尋找什么東西的蹤跡。

這不是什么“神秘”藝術活動，而是一次激光共聚焦顯微內鏡對胃炎患者的檢查實況。激光共聚焦顯微內鏡新技術將超微型共聚焦激光顯微鏡與傳統內鏡結合，醫生通過放大1000倍的畫面，觀察細胞級別的胃腸道內部情況，相當于在胃腸道內完成病理檢查。這種新技術能夠減少病理活檢次數，更準確地明確胃腸道患者的病灶部位和病灶性質，提高術中診斷效率。

今年5月末在同濟大學附屬同濟醫院舉辦的“首屆上海同濟消化道早癌新技術應用論壇暨同濟大學附屬同濟醫院第一屆海博技術學習班”上，同濟大學附屬同濟醫院黨委書記、內鏡診治中心主任許樹長向參與論壇的消化內鏡同道，展示了這一開展不久的新技術。許樹長教授順利完成了2例激光共聚焦顯微內鏡下的Barrett食管診斷，判斷了疾病的類型。新技術為胃癌、腸癌的早期發現，膽管癌的準確診斷提供了重要的幫助。

2000年，同濟大學與原上海鐵道大學合并后，原甘泉醫院更名為同濟醫院。

消化內鏡誕生兩百年，從最初讓人望而生畏的“粗暴”器械操作，到如今依托現代電子技術而出現的精細化、智能化、微創化、無痛化內鏡檢查，內鏡技術已經進入了精準診治和舒適化的時代。

當越來越多的新技術集成到內鏡這個平臺上，曾經“冰冷”的內鏡，如今也變得有了溫度。

內鏡，精準醫學之“柱”

不久前，記者探訪同濟大學附屬同濟醫院內鏡診治中心，無論是候診區還是內鏡操作間，都顯得明亮而安靜。有的患者剛剛蘇醒，由志愿者攙扶著走下蘇醒床，移動到休息座椅上，看起來非常平靜，沒有明顯的不適。

這里是上海西北部地區面積最大的集消化內鏡、ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影術）和氣管鏡于一體的綜合體內鏡中心。每年這里要完成超過35000例胃腸鏡檢查和治療，其中70歲以上高齡患者就有4000多例，無痛胃鏡患者最大年齡93歲，無痛腸鏡最大年齡92歲。“因為我們技術成熟，一些在其他醫院無法做無痛內鏡的高齡患者，也可以在我們的平臺上接受舒適化的內鏡精準檢查和治療。”許樹長教授說。

同濟大學附屬同濟醫院內鏡診治中心成立時間不算長，但近年來無論是服務量還是新技術開展、疑難疾病診治、高齡患者的內鏡檢查量，都實現了快速增長，成為上海西北部最重要的內鏡中心。許樹長教授認為，內鏡的發展，為精準醫療和舒適醫療提供了可能性，未來還會在疾病早期發現上發揮更多的作用。

內鏡的出現雖然有200年的歷史，但早期粗大僵硬的金屬管內鏡器械操作，對于患者來說非常痛苦，因此最初內鏡并不是一種普遍應用的技術。直到1953年，光導纖維技術出現，在此基礎上，1957年英國人Hirschowitz的研究團隊研制出世界上第一個用于檢查胃和十二指腸的光導纖維內鏡。

這種胃鏡因為柔軟和伸縮自如，可在患者的胃內部回轉自如，檢查視野范圍廣，極大地減少了患者的痛苦。20世紀60年代初，日本Olympus公司在光導纖維胃鏡基礎上，加裝了活檢裝置及照相機。此后，內鏡如“變形金剛”一般，搭載上手術器械，這樣內鏡不僅可以用于檢查，還具備了檢查同時完成治療的功能。

“醫學是科學與人文的結合體。”許樹長教授認為，只有強調醫學人文的一面，才能讓一種技術很好地造福于患者，這也成為了同濟醫院內鏡中心的科室文化。

升級到如今顯微技術、手術技術集成于一身的內鏡，早已遠遠超越“觀察”功能，而成為一種微創、精準的治療方式。

像激光共聚焦顯微內鏡這樣的新型內鏡，還能在癌癥的早期發現上發揮重要作用。許樹長教授介紹，Barrett 食管是發生食管腺癌的主要癌前病變，病人食管遠端會出現含有杯狀細胞的特殊腸化上皮。如果使用激光共聚焦顯微內鏡為患者做胃鏡檢查，醫生可以直接獲得細胞內組織學影像，不但能夠區分食管上皮細胞、胃上皮細胞、Barrett 食管上皮細胞以及 Barrett 食管癌變的上皮細胞，同時還能發現早期癌的血管特征。這也是同濟醫院內鏡中心積極開展新技術用于Barrett 食管檢查的價值所在。

這些年，中國大腸癌發病率一路高升，上海市居民最常見惡性腫瘤中，大腸癌和胃癌分別位列第二和第三。許樹長教授介紹，通過激光共聚焦顯微內鏡研究大腸的良性病變、高度異型增生以及惡性病變之間的區別，可以發現良性病變和惡性病變在細胞核上有顯著的差異，激光共聚焦顯微內鏡還可以觀察到不規則新生血管所溢出的熒光來協助大腸癌的診斷。

特色技術吸引各地患者

上世紀60年代，中國的內鏡事業開始發展。在上海，復旦大學附屬中山醫院、海軍軍醫大學附屬長海醫院、上海交大醫學院附屬瑞金醫院、仁濟醫院等大型醫院，是消化內鏡技術開展較早的醫療機構。

1995年，許樹長到仁濟醫院消化內科進修，師從消化內鏡專家胡運 彪教授，正式踏上內鏡學術之路。2002年，許樹長到德國Freiburg大學醫院專門學習消化內鏡診療技術。“德國的內鏡理念和技術給我很多啟發。回到醫院后，我們內鏡中心的布局、運行模式和管理理念，很多都借鑒了德國的做法。”

2003年，德國學習回國后，許樹長教授與麻醉科張曉慶主任合作，在同濟醫院開展第一例無痛胃腸鏡檢查。2005年，許樹長又到香港威爾士親王醫院接受短期的內鏡培訓。兩次在醫療發達地區的學習經歷，讓許樹長看到了最先進的內鏡中心可以為患者提供怎樣的精準和人性化服務，也更加堅定了要在同濟醫院打造內鏡中心平臺的決心。

2010年，許樹長開始從差距中找到同濟醫院內鏡中心發展的方向。“當時有幾個需要提高的地方。一個是內鏡大腸鏡操作必須從雙人操作變成單人操作，另一個是過去以檢查為主，治療能力太弱，結果導致70%-80%的病人只能到其他醫院去治療。”

提升技術服務能力，首先需要人才，因此，同濟醫院傾注資源大力培養內鏡人才，讓他們掌握最先進的內鏡診療技術。年輕的內鏡醫師先后送到日本醫院進行輪訓，并與日本的內鏡年輕醫師建立了常態的互動和交流。

2013年，內鏡中心從2間簡單的操作間，擴展為擁有5個操作間、總面積一千多平方米的內鏡中心，在新的空間里，一個配備國際先進醫療設備、管理規范的內鏡中心建設完成。

現在，內鏡中心不僅可以完成幾乎所有的內鏡檢查項目，還可以開展多項內鏡三四級技術，如食管胃底靜脈面張破裂出血的治療、胃造瘺術、內鏡下黏膜剝離術（ESD）、內鏡下賁門括約肌肌切開術（POEM）、內鏡黏膜下隧道腫物剝離術（STER）、食管早癌的社平治療、胃食管反流病內鏡下治療術等。每天完成內鏡量150余例以上，其中內鏡下治療比例達到12%左右。這里還是上海地區最早開展EMR、ESD、POEM、STER等內鏡微創技術的內鏡中心之一。

從2011年開始至今，同濟醫院內鏡中心診療服務量增長了三倍多。目前內鏡中心形成了以消化道早癌篩查、消化道早癌及黏膜下病變切除、膽胰疾病的內鏡診治、食管胃靜脈曲張性出血的內鏡治療、食管動力性疾病內鏡下治療等為特色的內鏡微創手術治療，吸引了上海市以及外地患者。今年，在醫院大力支持下，內鏡中心還設置了可以軟硬鏡兼容開展雙鏡聯合的專門手術室，并開設了開展內鏡治療的日間病房，更加方便了患者就醫。

目前，同濟醫院內鏡中心每年35000多患者中，有近5000例患者接受了內鏡下的手術治療，比例達到13%-14%左右。

同濟醫院內鏡中心如今承擔了面向全國的內鏡人才培養任務，是全國首批入選的中國消化病學院內鏡培訓基地之一。內鏡中心連續5年每年舉辦國家繼續教育學習班及內鏡手把手培訓班，并與日本大學病院、國立癌中心、札幌醫學中心建立了長期交流合作關系;每年舉辦“食管疾病的內鏡下診斷與治療技術新進展學習班”國家級繼續醫學教育項目。2016年起同濟醫院每年舉辦“上海同濟食管疾病多學科協作高峰論壇”，在業界形成了一定的影響力。

同濟醫院內鏡中心每年35000多患者中，有近5000例患者接受了內鏡下的手術治療，比例達到13%-14%左右。

今年的“首屆上海同濟消化道早癌新技術應用論壇暨同濟大學附屬同濟醫院第一屆海博技術學習班”上，除了許樹長教授手術演示，內鏡診治中心副主任王志榮、陳瑩分別演示了多臺內鏡下ESD（內鏡黏膜下剝離術）手術，ESD能夠對消化道表淺腫瘤進行治愈性切除，可以用于治療表淺的胃、食管、結直腸病變。消化內科姜元喜醫生向學員們演示了利用射頻治療胃食管反流疾病，并在術中對學員進行教學。

讓內鏡變得“溫暖”

上海已經進入深度老齡社會，內鏡技術服務的患者中，老年患者將會越來越多。麻醉下的無痛內鏡，無疑能提升內鏡檢查的舒適度，但高齡老人麻醉安全也是醫學必須要考慮的問題。為了讓老年患者接受安全又舒適的內鏡服務，同濟醫院內鏡中心做了很多的努力。

為了讓高齡老人麻醉下接受內鏡操作更加安全，內鏡中心麻醉余斌教授團隊自主研發了一種基于3D打印技術的新型麻醉鼻面罩，成功申請專利，并且已經實現了轉化，應用到臨床中。

考慮到患者的舒適度和盡量減少醫療費用和病人的重復腸道準備，同濟醫院內鏡中心推出一次麻醉下，符合內鏡治療指征的一次就診、檢查與治療同時完成的服務：在完善術前檢查的前提下，開辟快速通道，發現息肉，即時治療，及時入院觀察，無需多次服用清腸劑，不僅減少患者就診次數，而且減少了患者總體就診費用和住院時間。

同濟醫院內鏡中心如今承擔了面向全國的內鏡人才培養任務，是全國首批入選的中國消化病學院內鏡培訓基地之一。

在這家內鏡中心，無論是對疾病的認識還是對醫療技術的評價，首先都以人為標準。

許樹長教授介紹，團隊所做的科研項目，也和“人文”有關。許樹長以第一完成人獲得2016年上海市醫學科技二等獎，獲獎的研究項目是有關內臟高敏感的中樞機制的基礎研究以及胃腸道疾病的內鏡下診治臨床研究。

“我們研究的是精神應激與內臟高敏感之間的關系。比如有的孩子小時候心理上經受過創傷等早期不良事件，那么這些孩子長大后會更容易出現功能性胃腸疾病。我們的研究試圖找到其中的關聯。” 許樹長教授說，“我們希望設計一個大樣本的研究，關注單親家庭孩子、留守兒童成年以后出現功能性胃腸病病人的情況，為什么他們中不少人內臟高度敏感，非常脆弱，一定存在某些內在機制。這樣的研究未來可以為疾病預防和健康管理提供幫助。”

“醫學是科學與人文的結合體。”許樹長教授認為，只有強調醫學人文的一面，才能讓一種技術很好地造福于患者，這也成為了同濟醫院內鏡中心的科室文化。

許樹長的這種理念，與他個人的成長經歷和事業生涯不無關系。

恢復高考后1982年，許樹長從廣東潮汕考入當時的上海鐵道醫學院。高考志愿表上，從第一批一直到大專、中專的表格中，許樹長全部填上醫學專業，一心學醫。他說，這個信念可能來源于小學時一次生病，如今猜測可能是急性肝病，一位遠方親戚老中醫給他把脈開藥，沒多久病就好了。“感覺醫學特別神奇。”

考入醫學院，許樹長感到很高興，對比因為“文革”而沒有機會上大學的哥哥姐姐，他倍加珍惜學習機會。大學里他學習刻苦，成績優異，畢業后獲得了留校的機會，1987年加入了鐵道醫學院在上海重建附屬醫院的工作。

1991年正式開診的上海鐵道醫學院附屬甘泉醫院，后來在高校合并中成為今天的同濟大學附屬同濟醫院。20多年的時間，從造樓房開始參與醫院建設的許樹長，一直擔任著重要的醫院管理工作，但他做臨床醫生直接服務病人的興趣，不但沒有減少反而越來越濃。因此，20多年來他一直兼顧著臨床醫療工作，未曾離開臨床一線。

恢復高考后最早的幾屆大學畢業生，時代沒有給他們太多時間專門用于學習，而是在工作過程中一邊鍛煉一邊進步。曾經有一段時間，許樹長白天是研究生們的帶教老師，晚上，正在攻讀博士學位的他搖身一變成了“學長”，和自己的學生一起坐在研究生課堂上。放學，許樹長還當司機用自己的汽車把學生們送回宿舍。“剛開始有點拉不下面子，后面習慣了，反正要學習嘛。如果你認定想當醫生這個初心的話，真的什么都不怕。”

許樹長對臨床工作的珍惜，可能讓很多人難以理解。2000年，已經是副主任醫師、擔任大內科副主任的他，主動要求去急診值夜班。“白天在行政崗位上班，晚上去急診值夜班，不能睡覺。那個時候不知道哪來的精神，竟然撐得住。”

除了臨床工作，教學和科研工作許樹長也從未松懈，至今培養畢業的碩士博士近50人，以第一作者身份和通訊記者身份發表科研論文120余篇。

對事業的熱愛，對醫學的尊重，對患者的體恤，這些都可以化為暖流，讓原本冰冷的內鏡變得溫暖。