操作技能直接觀察評估在腹部切口換藥帶教中的應(yīng)用

陳強

隨著醫(yī)療體制及醫(yī)學(xué)教育改革的深入開展，本科實習(xí)階段的教學(xué)作為承接理論課學(xué)習(xí)，并向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過度的中間環(huán)節(jié)，在此期間掌握必要臨床診療技能，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的順利開展及后繼的臨床工作具有重要意義。

長期以來有多種教學(xué)及評估模式應(yīng)用于臨床實習(xí)醫(yī)師的教學(xué)工作中。操作技能直接觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會設(shè)計并制定，早期應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)。近來，被逐漸推廣至實習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)中[1]。DOPS通過直接觀察考生操作并給予評估、最后給予回饋，兼顧了臨床技能教學(xué)和評價，常用于評估考核臨床操作技能[2]。但DOPS應(yīng)用于臨床實習(xí)醫(yī)師教學(xué)，需要由在原先住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中側(cè)重于考核，轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)和考核兼顧的模式，該模式轉(zhuǎn)換能否提高教學(xué)質(zhì)量，是否存在不良后果，仍需進(jìn)一步研究加以驗證。

本研究選擇胃腸外科病區(qū)，采用DOPS及傳統(tǒng)小組帶教的模式指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行腹部切口換藥，評價DOPS在外科實習(xí)醫(yī)師帶教過程中的價值及其可能存在的問題和不足。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究按照前瞻性隨機對照的原則，選擇2018年第一學(xué)期在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科病區(qū)的本科階段實習(xí)生20名，按隨機數(shù)字表法平均分為對照組和研究組。

1.2方法

實習(xí)生在隨機分組前由同一帶教老師通過小講座講解及操作演示腹部切口換藥等常規(guī)床旁操作。實習(xí)兩周后，隨機分組進(jìn)行中期考核。對照組進(jìn)行常規(guī)考核，滿分為100分，考核成績書面通知被考核實習(xí)生，考核老師不進(jìn)行互動式反饋評價。研究組采用DOPS進(jìn)行評估考核，采用蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部根據(jù)直接觀察評估考核原則及我校實際情況制定的DOPS評分表，考核內(nèi)容包括：1、操作適應(yīng)征;2、適時告知與爭得同意;3、操作前準(zhǔn)備;4、適當(dāng)且安全的鎮(zhèn)痛;5、技能的熟練程度;6、無菌原則;7、適當(dāng)時機尋求協(xié)助;8、操作后處理;9、溝通能力;10、專業(yè)素養(yǎng)及人文關(guān)懷;11、整體表現(xiàn)。根據(jù)考核內(nèi)容逐項評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：未符合要求者1-3分;符合要求者4-6分;表現(xiàn)優(yōu)秀者7-9分。

實習(xí)期末，統(tǒng)一采用DOPS考核，在互動式反饋前，調(diào)查實習(xí)生的滿意程度，評分標(biāo)準(zhǔn)為：分值1-9分。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組間兩次考核成績的組間差異及期末實習(xí)生對考核滿意程度的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)數(shù)據(jù)率的比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗后，采用均數(shù)t檢驗。SPSS 20.0軟件包完成統(tǒng)計學(xué)分析。設(shè)置P<0.05為統(tǒng)計學(xué)上存在意義。

2.結(jié)果

對照組男生6名，女生4名，平均年齡24.58歲，研究組男生5名，女生5名，平均年齡24.26歲，兩組間實習(xí)生的基線情況沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組經(jīng)過統(tǒng)一帶教后，中期考核成績：對照組74.5±5.00，研究組72.8±5.53，無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異;期末考核成績：對照組83.8±3.71，研究組88.5±2.20，有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（p=0.00）。兩次考核的成績差分別為9.3±6.47和15.7±5.06，有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（p=0.02）。

期末考核時實習(xí)生滿意度調(diào)查顯示對照組為6.6±0.92，研究組為8.5±1.02，有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（p=0.00）。

3 討論

傳統(tǒng)的臨床操作教學(xué)通常采用小講座結(jié)合操作示范的模式，最后通過疑問解答環(huán)節(jié)來部分彌補單純灌輸式教學(xué)的不足。但受傳統(tǒng)觀念的影響，實際工作中經(jīng)常因為互動不夠，而學(xué)生沒能很好的掌握當(dāng)堂內(nèi)容并啟發(fā)主動性思考，經(jīng)常出現(xiàn)學(xué)生沒有問題而“冷場”的尷尬。而這種“無問題”卻恰恰反應(yīng)出了大問題，一旦實際操作，常常是錯誤百出。傳統(tǒng)操作技能考核不會對考核的結(jié)果和出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析評估和反饋，不能到達(dá)進(jìn)一步提高改進(jìn)目的，且考核內(nèi)容單一，忽視溝通能力及人文關(guān)懷等專業(yè)素養(yǎng)的考核[3]。

DOPS簡便易行，不受場地和時間的限制，可廣泛應(yīng)用于病房、門診、急診等不同環(huán)境。DOPS實時一對一的進(jìn)行雙向反饋，并鼓勵考生參與討論，促使學(xué)生及時發(fā)現(xiàn)問題并相應(yīng)改進(jìn)。DOPS內(nèi)容更加全面，除了技術(shù)性指標(biāo)外，還針對溝通能力、人文關(guān)懷等進(jìn)行綜合的評價，有助于實習(xí)生養(yǎng)成合格職業(yè)素養(yǎng)，為將來的臨床工作和學(xué)習(xí)奠定堅實的基礎(chǔ)[3]。

本研究結(jié)果顯示，DOPS相較于傳統(tǒng)考核方式，能在短期內(nèi)顯著提高實習(xí)生對腹部手術(shù)切口換藥的掌握程度，并且DOPS過程中學(xué)生感覺更受重視，能活動一對一的指導(dǎo)，因此更樂于接受該種模式。但在實際工作中，因為DOSP采用一對一的模式，將占用考官更多時間和精力，并且相對于采用現(xiàn)成統(tǒng)一的試題，按標(biāo)準(zhǔn)答案進(jìn)行評分的傳統(tǒng)考核模式，對考官的理論水平和業(yè)務(wù)能力較提出更高要求[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧杰，潘志剛，祝繕珠，等.臨床操作技能評估在社區(qū)全科師資培訓(xùn)中的效果評價[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（9）：713-716.

[2]蘇云，孟祥俊，董新利，等.臨床操作技能直接觀察評估在留學(xué)生骨科帶教師資培訓(xùn)中的效果評價[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育.2019，9：84-86.

[3]張思平，王娟.操作技能直接觀察評估方法在皮膚真菌鏡檢教學(xué)中的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志.2017，37（1）：94-98.

[4]張仁杰，李洪凱，鐘小日，喬娜。操作技能直接觀察評估的應(yīng)用研究進(jìn)展.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2018;15（10）：37-9.

通訊作者：陳蕾，單位：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。