圍術期心理干預對老年開胸食管癌根治術患者術后認知功能的影響

鄧純勇　凌勇　吳林舉

【摘要】 目的 觀察圍術期心理干預對老年開胸食管癌根治術患者術后認知功能的影響。方法 140例擬行開胸食管癌根治術的老年患者， 隨機分為心理干預組和對照組， 每組70例。心理干預組患者采取圍術期心理干預措施， 對照組患者采取常規術前訪視。觀察比較兩組患者術后認知功能障礙（POCD）發生情況及手術前后血清中樞神經特異蛋白（S100β）與白細胞介素-6（IL-6）水平。結果 術后第1、7天， 心理干預組患者POCD發生率分別為38.6%、18.6%， 均明顯低于對照組的58.6%、35.7%， 差異均有統計學意義（P<0.05）。術后第14天， 心理干預組與對照組患者的POCD發生率分別為4.3%、5.7%， 均明顯低于術后第1、7天， 差異均有統計學意義（P<0.05）;但兩組患者術后第14天POCD發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。術后第1天， 心理干預組患者血清S100β與IL-6水平分別為（102.65±15.15）、（36.42±4.35）ng/L， 均明顯低于對照組的（112.92±16.45）、（45.86±5.19）ng/L， 且兩組患者術后第1天血清S100β、IL-6水平均明顯高于術前1 d和術后第3天， 差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 實施圍術期心理干預能夠明顯降低老年開胸食管癌根治術患者POCD的發生風險， 改善血清S100β及IL-6水平， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 心理干預;老年食管癌患者;認知功能;中樞神經特異蛋白;白細胞介素-6

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of perioperative psychological intervention on postoperative cognitive function of elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer. Methods? ?A total of 140 elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer were randomly divided into psychological intervention group and control group， with 70 cases in each group. Psychological intervention group received perioperative psychological intervention， and the control group received conventional preoperative visits. Observation and comparison were made on occurrence of post-operative cognitive disorder （POCD）， serum levels of central nervous system specific protein （S100β） and interleukin-6 （IL-6） before and after operation between the two groups. Results? ?At 1st and 7th day after operation， psychological intervention group had obviously lower incidence of POCD as 38.6% and18.6% than 58.6% and 35.7% in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. At 14th day after operation， psychological intervention group and control group had obviously lower incidence of POCD respectively as 4.3% and 5.7% than those of 1st and 7th day after operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. But there was no statistically significant difference in incidence of POCD at 14th day after operation between the two groups （P>0.05）. At 1st day after operation， psychological intervention group had obviously lower serum S100β and IL-6 respectively as （102.65±15.15） and （36.42±4.35） ng/L than （112.92±16.45） and （45.86±5.19） ng/L in the control group. Both groups had obviously higher serum levels of S100β and IL-6 at 1st day after operation than those of 1st day before operation and 3rd day after operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Perioperative psychological intervention can significantly reduce the risk of POCD in elderly patients undergoing thoracotomy for esophageal cancer and improve the serum levels of S100β and IL-6. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Psychological intervention; Elderly patients with esophageal cancer; Cognitive function; Central nervous system specific protein; Interleukin-6

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）是指患者在全身麻醉手術后出現的中樞神經系統并發癥， 尤其多見于老年患者， 以記憶力受損、學習困難、注意力難以集中等為主要表現， 嚴重影響患者的術后生活質量。心理干預作為一種常見心理疾病預防和治療手段， 現如今被廣泛應用于臨床。本研究選取140例行開胸食管癌根治術的老年患者作為研究對象， 觀察圍術期心理干預對老年患者開胸食管癌根治術后認知功能的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月本院收治的140例擬行開胸食管癌根治術的老年患者作為研究對象， 采用隨機數字表法分為心理干預組和對照組， 每組70例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術時間和麻醉時間比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 納入及排除標準 納入標準：患者年齡≥60歲， 美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。本研究已經本院倫理委員會批準通過， 且患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：①既往有中樞神經系統疾病、精神疾病或老年癡呆患者;②嚴重心、肺、肝、腎功能障礙患者;③麻藥依賴或長期飲酒史患者;④文盲患者;⑤有嚴重糖尿病等內分泌疾病史;⑥嚴重水電解質、酸堿平衡紊亂患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 干預方法 心理干預組患者于術前5、3、1 d和術后第1、3天分別接受麻醉醫師（經過心理醫師培訓）的心理干預措施， 具體包括：①以友好和關懷的方式向患者介紹病情， 講解手術目的和方式、麻醉方式和安全性、既往成功病例等;采用圖片介紹手術室環境及工作流程， 告知患者蘇醒期應如何配合;針對存在的問題， 提出建議與指導;對存在焦慮、恐懼等負性情緒的患者進行安慰和鼓勵， 提高其治療自信心;②指導患者每天作深呼吸、咳嗽及放松訓練;鼓勵患者術后早期下床活動等;③家庭成員應關心、體貼患者， 緩解其精神壓力;適時協助患者進行翻身、扣背等動作， 有助于促進排痰， 保證其呼吸道通暢。對照組患者術前1 d接受麻醉醫師的常規訪視。

1. 3. 2 麻醉方法 患者術前常規禁食、禁飲8 h。進入手術室后開放靜脈通道、面罩吸氧5 min（氧流量5 L/min）及連接監護儀， 靜注咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg進行麻醉誘導， 3 min后雙腔支氣管導管插管， 采用小兒纖維支氣管鏡確認雙腔支氣管導管位置準確后行機械通氣。術前放置好右頸內靜脈導管并行左橈動脈穿刺置管監測連續動脈血壓。持續靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）與瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）行麻醉維持， 術中根據生命體征變化和手術刺激強度， 間斷靜注舒芬太尼5～10 μg和順阿曲庫銨5 mg， 腦電雙頻指數（BIS）維持在45～60， 呼氣末二氧化碳（PETCO2）維持在30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。關胸前靜脈滴注10 μg舒芬太尼， 術畢送至麻醉后監測治療室（PACU）進行復蘇， 患者清醒和肌力恢復好后拔除雙腔氣管導管。術后行皮下鎮痛（舒芬太尼3～4 μg/kg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至200 ml， 泵注速度2 ml/h，?持續靜脈陣痛）。

1. 4 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者POCD發生情況、手術前后血清S100β與IL-6水平。術前1 d及術后第1、7、14天， 由同1名麻醉醫師采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）對患者的認知功能進行評分， 將每例患者術前得分與術后得分的差值≥3分即判定為發生POCD [1]。測定兩組患者術前1 d及術后第1、3天的血清S100β與IL-6水平。

1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者POCD發生情況比較 兩組患者術后第1、7天POCD發生率均明顯高于術后第14天， 且術后第1、7天， 心理干預組患者的POCD發生率均明顯低于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者術后第14天POCD發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者手術前后血清IL-6水平比較 術前1 d與術后第3天， 兩組患者的血清IL-6水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第1天， 心理干預組患者血清IL-6水平均明顯低于對照組， 且兩組患者術后第1天血清IL-6水平均明顯高于術前1 d和術后第3天， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者手術前后血清S100β水平比較 術前1 d與術后第3天， 兩組患者的血清S100β水平比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第1天， 心理干預組患者血清S100β水平均明顯低于對照組， 且兩組患者術后第1天血清S100β水平均明顯高于術前1 d和術后第3天， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

POCD發病機制尚不完全清楚， 可能與中樞神經系統、內分泌系統及免疫系統紊亂有關。在本研究中， 兩組患者在術后7 d內均有一定比例的患者出現認知功能障礙， 可能與手術創傷、老年、應激反應等諸多因素密切相關。手術患者術前常常存在緊張、焦慮、抑郁、恐懼等心理應激反應， 導致中樞神經系統過度興奮。已有研究認為， 術前焦慮與抑郁等負性情緒也是發生POCD的高度危險因素[2， 3]。本研究中， 心理干預組患者接受圍術期心理干預措施， 能夠有效降低老年開胸食管癌根治術患者POCD發生率， 究其原因在于心理干預能夠通過改善患者的認知功能， 調動其治療的主動性和積極性， 減輕負性情緒對神經系統造成的影響， 從而減少POCD的發生。本研究中， 對照組患者在術后第7天的POCD發生率為35.7%， 低于王英等[4]的研究結果， 可能與采用不同認知功能評估方法及全憑靜脈麻醉方法有關。

S100β蛋白與腦損傷過程密切相關， 是大腦損傷較為特異的生化指標;血清IL-6是反映損傷嚴重程度的敏感指標。S100β與IL-6表達增加被認為與術后認知障礙的發生相關[5]。在本研究中， 兩組患者術后第1天血清S100β與IL-6水平均明顯增加， 這與手術創傷誘導的外周炎癥反應有關。外周炎癥介質可直接或間接透過血腦屏障， 引起中樞神經系統免疫性炎性反應， 造成患者術后認知功能受損[6]。心理干預組患者通過實施圍術期心理干預可有效降低炎癥因子IL-6及S100β表達水平， 可能與心理干預降低患者因焦慮、抑郁過程中伴隨免疫炎癥反應系統的激活有關， 從而能夠有效降低POCD的發生風險[7]。

綜上所述， 圍術期心理干預能夠明顯降低老年開胸食管癌根治術患者POCD的發生風險， 改善血清S100β及IL-6水平， 值得臨床推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2019-02-13]