健康扶貧背景下的互聯網+遠程醫療發展路徑

韋 艷，徐 赟

(西安財經大學 統計學院，陜西 西安 710100)

一、研究背景

十九大報告中指出要堅決打贏脫貧攻堅戰，堅持精準扶貧、精準脫貧，重點攻克深度貧困地區脫貧任務。隨著精準扶貧戰略的推進，剩余貧困人口呈現向深度貧困地區集聚的態勢。深度貧困地區是集空間貧困、資本貧困、能力貧困、信息貧困于一體的特殊類型的貧困[1]。深度貧困人口數量依然很大，因病致貧返貧的發生率整體較高，這些地區人口健康保障以及衛生服務可及性等問題不容忽視[2]。深度貧困地區脫貧攻堅是整個脫貧硬仗中的硬仗，普遍面臨基礎設施落后、醫療資源匱乏、醫衛人員流失嚴重，以及信息不暢、資金不足等問題，傳統健康扶貧方式的脫貧效果已經非常有限。在精準扶貧的國家戰略中，深度貧困地區的健康扶貧成為重中之重。2018年4月，國務院辦公廳出臺了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)，為深度貧困地區的健康扶貧提供了很好的思路。部分省區如貴州、寧夏等早在2015年就開始了遠程醫療政策的試點工作。(1)國家發改委和國家衛計委出臺了《關于同意在寧夏、云南等5省區開展遠程醫療政策試點工作的通知》(發改辦高技〔2015〕84號)，在5省區開展遠程醫療試點工作。依托互聯網技術開展遠程醫療服務，是提高基層醫療服務水平，破解深度貧困地區人口就醫難和因病致貧返貧問題的有效途徑。

遠程醫療是互聯網技術在醫療領域的轉化和應用，是旨在提高醫療診斷水平、降低醫療開支、滿足更多民眾衛生保健需求的一種醫療照護方式[3]。遠程醫療始于20世紀50年代的美國，通訊和電子技術在醫療領域得到廣泛的應用，遠程醫療發展比較迅速并日趨成熟[4]。20世紀80年代我國開始現代化的遠程醫療研究，通信技術的迅猛發展、互聯網的普及以及便攜通訊工具設備的出現，都加快了遠程醫療的發展進程[5]?；ヂ摼W+遠程醫療打造科學信息化的就醫格局，既能滿足人民對醫療衛生服務的新需求和新期待，也有利于醫療體制實現供給側結構性改革，推動健康管理關口前移[6]。國內相關研究主要包括分級診療和醫聯體建設、遠程醫療平臺數據分析和遠程醫療服務質量的影響因素等。以互聯網+為橋梁探索構建新型分級診療模式，通過對線上服務、數據中心、線下管理三大核心模塊進行設計和分析，實現醫療資源和需求的精準匹配，可以解決互聯網上的分級診療難題[7-8]。對烏鎮模式、復旦兒科模式等?？坡撁四Ｊ降难芯堪l現，依托互聯網+醫聯體存在激勵機制不健全、缺乏互聯網醫療行業規范、橫向信息壁壘等障礙因素[9]。翟運開等通過對遠程醫療設施和收費、安全性和異議處理、醫務人員水平等關鍵影響因素的分析，提出構建醫療服務快速反應機制、加強基礎設施建設、規范醫護人員行為準則和服務價格的合理化等對策[10]。付泉從構建新型互聯網醫院、投產在線問診、設立互聯網醫療平臺和完善政策法規四個方面提出相關政策建議[11]。

遠程醫療能夠緩解深度貧困地區的醫療資源不均衡問題，提升基層醫療衛生人員診療能力，使貧困地區人民也能享有優質醫療資源。我國遠程醫療在提高偏遠地區醫療服務質量及可及性方面作用顯著，但在實踐中利用率較低[12]?；鶎俞t療人員和互聯網+遠程醫療所需要的基礎設備還不完備，有些深度貧困地區光纖寬帶入戶、信息化平臺等配套基礎設施未能到位。已有研究對遠程醫療進行了較為深入的分析研究，少量研究對貧困地區的健康扶貧也有涉及[13]，但是現有的遠程醫療研究還是偏重外圍“遠程”，輕核心“醫療”。為了豐富已有研究，更好地推進深度貧困地區的健康扶貧，本文對國家推進遠程醫療建設的相關文件和部分省份的實踐進行了梳理，對互聯網+遠程醫療的現狀、存在的問題進行了分析，并提出發展路徑。

二 、互聯網+遠程醫療的現狀與進展

(一)國家頂層設計

表1給出了國家出臺的關于遠程醫療的主要政策文件，可以看出作為重要民生工程，國家一直在積極推進遠程醫療向貧困地區傾斜，在2015年出臺了《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》(國發〔2015〕40號)后，與互聯網+遠程醫療相關的政策陸續出臺。政府面對深度貧困地區優質醫療資源匱乏的現狀，著眼于提升醫療衛生現代化管理水平，優化資源配置，創新互聯網+遠程醫療模式，以滿足深度貧困地區的醫療衛生服務需求，加快建設并完善新醫療體系，助力深度貧困地區的健康扶貧工作。

表1 關于遠程醫療的相關政策文件和主要內容

續表1

時間政策文件內容要點2009年3月17日中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)明確提出“積極發展面向農村及邊遠地區的遠程醫療”2012年7月9日國務院《關于印發“十二五”國家戰略性新興產業發展規劃的通知》(國發〔2012〕28號)將遠程醫療納入“信息惠民工程”的重要建設內容2012年10月8日國務院《關于印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知》(國發〔2012〕57號)將遠程醫療信息系統作為醫藥衛生信息化建設重點工程,要求“發展面向農村及邊遠地區的遠程診療系統,提高基層尤其是邊遠地區的醫療衛生服務水平和公平性”2013年9月28日國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》(國發〔2013〕40號)以面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程影像診斷、遠程會診、遠程監護指導、遠程手術指導、遠程教育等為主要內容,發展遠程醫療2013年11月20日國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于加快推進人口健康信息化建設的指導意見》(國衛規劃發〔2013〕32號)加強醫療服務應用信息系統建設,推進中西醫電子病歷應用和遠程醫療2014年3月11日國家發改委、國家衛生計生委《關于組織開展省院合作遠程醫療政策試點工作的通知》(發改高技〔2014〕410號)為充分利用信息化手段促進優質醫療資源縱向流動,根據醫藥衛生體制改革和促進信息消費擴大內需的相關工作部署,國家發展改革委、國家衛生計生委決定組織開展省院合作遠程醫療政策試點工作2014年8月21日國家衛生計生委《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》(國衛醫發〔2014〕51號)為推動遠程醫療服務持續健康發展,優化醫療資源配置,實現優質醫療資源下沉,現就推進醫療機構遠程醫療服務提出意見2015年1月15日國家發展改革委辦公廳、國家衛生計生委辦公廳《關于同意在寧夏、云南等5省區開展遠程醫療政策試點工作的通知》(發改辦高技〔2015〕84號)國家發改委、國家衛生計生委研究決定,同意寧夏回族自治區、貴州省、西藏自治區分別與解放軍總醫院,內蒙古自治區與北京協和醫院,云南省與中日友好醫院合作開展遠程醫療政策試點工作

續表1

時間政策文件內容要點2016年12月13日關于發布《遠程醫療信息系統基本功能規范》等7項衛生行業標準的通告(國衛通〔2016〕21號)國家衛生計生委在遠程醫療信息系統中發布了推薦性衛生行業標準與強制性衛生行業標準2016年12月27日國務院《關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)大力推進面向基層、偏遠和欠發達地區的遠程醫療服務體系建設,鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程服務2017年4月23日國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網,大力發展面向基層、邊遠和欠發達地區的遠程醫療協作網,鼓勵公立醫院向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務,利用信息化手段促進資源縱向流動,提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率2018年4月25日國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)重點發展面向邊遠、貧困地區的遠程醫療協作網,確保實現對口幫扶貧困縣縣級醫院遠程醫療全覆蓋。積極發展“互聯網+醫療健康”,引入優質醫療資源,提高醫療健康服務與資源的可及性2018年7月17日衛生健康委、中醫藥局《關于印發互聯網診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》(國衛醫發〔2018〕25號)進一步規范互聯網診療行為,組織制定了《互聯網診療管理辦法(試行)》《互聯網醫院管理辦法(試行)》《遠程醫療服務管理規范(試行)》2018年10月17日國家衛生健康委、國家發展改革委、財政部、國家醫療保障局、國務院扶貧辦《關于印發健康扶貧三年攻堅行動實施方案的通知》(國衛財務發〔2018〕38號)推進遠程醫療服務覆蓋全國所有醫療聯合體和縣級醫院,并逐步向鄉鎮衛生院和村衛生室延伸,實現醫療資源上下貫通、信息互通共享、業務高效協同,便捷開展雙向轉診、遠程醫療等服務。實施“互聯網+健康扶貧”應用試點項目并逐步推廣,為貧困人口提供全方位全周期的衛生健康服務

(二)部分省份出臺的細化文件

互聯網+遠程醫療發展的先進省份也陸續出臺了一些政策保障新醫療模式的發展，充分釋放政策紅利，持續激發“互聯網+遠程醫療”創新發展的活力。2015年7月貴州省衛計委印發《貴州省醫療機構遠程醫療服務實施管理辦法(試行)》，規范了貴州省遠程醫療行業各個方面的管理。2016年12月貴州省人民政府辦公廳印發《貴州省加快推進分級診療制度建設實施方案》(黔府辦發〔2016〕51號),提出要大力發展遠程醫療，推動二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像會診、遠程心電診斷等服務，完善“全天候全覆蓋”。2017年9月貴州省人民政府辦公廳印發《貴州省推進醫療聯合體建設和發展實施方案》(黔府辦函〔2017〕166號)，提出要大力推進面向基層的遠程醫療服務體系建設，建立并完善全省統一的四級會診網絡，各種醫聯體內的遠程會診實現全覆蓋。2018年9月貴州省衛生計生委印發《貴州省遠程醫療服務管理辦法實施細則(試行)》(黔衛計委〔2018〕22號)，規范和提升貴州省遠程醫療服務的管理能力和水平。

在互聯網+遠程醫療方面，安徽省借助互聯網等前沿技術，積極構建區域影像系統，并在遠程醫療建設、影像數據互聯互通方面有了一定的成效。2015年2月安徽省人民政府發布《關于印發安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知》(皖政〔2015〕16號)，提出要大力發展遠程醫療，充分利用遠程醫療等信息化手段，建立省級危重疾病會診系統，建立市、縣區域遠程影像、檢查檢驗等系統。2017年4月安徽省衛計委出臺《關于同意成立安徽省醫學影像專業醫療聯合體的批復》(皖衛批〔2017〕21號)，同意建立安徽省醫學影像專業醫療聯合體，借助互聯網等前沿技術，積極推進安徽省醫療影像云建設，逐步實現全省醫學影像數據互聯互通。2017年12月安徽省衛計委出臺了《關于進一步推進安徽省醫學影像云中心聯網建設工作的通知》(衛規劃秘〔2017〕582號)，進一步推動安徽省醫學影像云聯網建設，實現資源共享。2018年9月安徽省人民政府辦公廳出臺了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展實施的意見》(皖政辦〔2018〕39號)，推進實施健康中國戰略，提升安徽省醫療衛生現代化管理水平，建立便捷普惠的“互聯網+醫療健康”服務體系。

這些地方政策文件的出臺，促進了貴州省和安徽省的健康扶貧工作，可持續脫貧效果凸顯。

(三)依據互聯網+遠程醫療理念，探索富有特色的醫療新模式

貴州省、安徽省等省份根據《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)，以互聯網+為新理念，探索總結特色醫療模式，以遠程醫療為抓手，積極實施健康中國發展方略，探索全面提升基層衛生服務能力和引導優質醫療資源下沉的新路徑。

貴州省以遠程醫療為抓手，依托貴州大數據發展戰略，充分激發信息化高效便捷、資源共享的新動能，打破傳統醫療模式，強力推進遠程醫療服務體系全覆蓋，促進優質醫療資源下沉，使得遠程醫療體系縱向貫通、橫向互通。貴州省“一網絡、一平臺、一樞紐”的遠程醫療技術架構已經形成，并外聯發達省市優質醫療資源的遠程醫療服務網絡，建成“扁平化、零距離”的公立醫療機構遠程醫療服務體系，拓展大數據惠民新渠道，推動健康醫療共享開放[14-15]。安徽省根據自身醫療資源特色，以影像云為抓手，構建醫療影像云存儲硬件和軟件平臺、遠程診療平臺，建設安全、穩定、可靠的影像數據專網，并逐步搭建影像診斷、心電診斷、病理診斷、臨床檢驗和遠程診療的云平臺模式。構建的醫學影像遠程診療平臺，已經有了實踐的經驗，得到了眾多醫院專家團隊的支持，市縣級醫院也積極接入醫學影像云，如阜陽市出臺《關于聯網接入安徽省醫學影像云中心的通知》(衛信息函〔2017〕491號)，助力發展地方特色遠程醫療?！爸轻t助理”人工智能輔助遠程診療系統也開始在安徽部分縣市試點，輔助基層全科醫生診療工作，對病情進行跟蹤和健康管理，不斷完善健康檔案等醫療大數據。

(四)多方參與，推廣PPP模式

互聯網+遠程醫療的推廣需要政府、社會和醫院的共同參與，從而建立新型醫療模式，助力健康扶貧工作。首先要確定政府的主導地位，這是遠程醫療發展的保障。其次由于遠程醫療前期投入資金巨大，可以融合社會資金，緩解政府財政的壓力。再次充分發揮市場機制的自我調節作用，使市場主體在市場體系中發揮其優勢。最后采取“線上為主，線下為輔”的醫療方式，達到數據資源聯通共享，彌補基層醫療專業人員的缺口。

2017年貴州省政府辦公廳下發的《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的實施意見》中提出為落實資金，在健康醫療大數據的基礎工程建設中推廣運用政府和社會資本合作的PPP模式，如貴州朗瑪公司參與醫院改制與增資，搭建互聯網醫院，開展互聯網+遠程醫療[16]。安徽省人民政府在《關于印發安徽省“十三五”信息化發展規劃的通知》(皖政〔2017〕86號)中積極推進遠程醫療，探索PPP模式，把以遠程醫療為依托的影像云新型醫療的發展模式定位為“政府主導，企業和專家參與，市場化運營”，改變了過去政府單一的財政投資運營方式，充分調動社會資本和行業資源參與建設，發揮市場機制的自我調節作用，進行PPP模式創新，使政府與社會團體成為合作伙伴，利益共享和相互承擔風險[17]，這既符合運行機制的經濟規律，又秉持了醫療衛生行業的公益性[13]。

三、互聯網+遠程醫療發展中存在的問題

目前互聯網行業正在向醫療行業滲透，互聯網+遠程醫療模式有利于貧困地區的健康發展，但是貧困地區相對落后的醫療條件成為制約互聯網醫療快速發展以及轉變傳統醫療模式的最大瓶頸?；ヂ摼W+遠程醫療發展中還存在著一些問題，主要體現在四個方面：

(一)相關政策法律法規不完善

我國現有遠程醫療行業的運行不夠規范，缺乏行業監管，雖然部分省份出臺了遠程醫療行業規范，但是未得到推廣并且實施情況不理想。主要表現在：(1)對互聯網醫療過程中出現的醫患糾紛問題、醫療問題還不能做到有法可依、有法必依[18]。(2)行政監管部門尚未對申請遠程醫療的機構和提供遠程醫療的平臺制定明確細致的規定，容易產生糾紛。(3)相關部門尚未制定醫療人員準入制度，造成醫療行業人員資質審核不規范，部分醫療人員未能依法執業。(4)互聯網+遠程醫療中醫生存在多點執業的問題，從形式上看，遠程診斷屬于跨醫療機構的多點執業，這是否符合國家法律法規對醫師執業場所的規定還值得商榷[19]。

(二)對患者在遠程醫療費用方面的扶助還未形成，國家還未制定統一的支付辦法和支付標準

目前所構建的遠程醫療平臺，支付結算方式多是網上付款，但沒有建立統一標準的支付平臺。遠程醫療所產生的費用還沒有完全納入醫保報銷范圍，在創新醫療模式下涵蓋醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的局面還未形成，貧困群眾的獲得感較低，阻礙互聯網+遠程醫療的發展。

(三)政策所推行的遠程醫療，對群眾的引導效果有限，個人層面的接受度不高

這主要由兩方面原因引起：(1)數字化信息充斥著大量無效和干擾信息，導致群眾對網絡活動的不信任和排斥，他們擔心網絡監管不利，信息泄露，信息安全沒有保障[20]。(2)病人就醫行為多受傳統思維影響，缺乏互聯網思維，病人擔心問診結果的準確性，十分強調醫患之間的面對面查體[21]，對于運用互聯網就醫還處于被動狀態。這些都導致群眾對遠程醫療的接受度低，新型醫療模式發展緩慢。

(四)政策中所推行的PPP模式，執行情況欠佳

企業的資金保障不足，難以盈利，無法保障遠程醫療平臺的可持續發展，存在互聯網創新醫療服務投入與產出之間不平衡的問題。(1)就醫療平臺而言，平臺上的產品有限，產品同質化程度較高[11]，無法吸引患者進行選擇。(2)企業搭建的互聯網平臺，缺乏可靠的推廣主體，很多未與三級醫院合作，未依托大型醫院進行宣傳和推廣，缺乏使群眾信任的基礎。(3)與社會企業合作構建的APP前期投入高，建成之后多依靠風險融資、網絡流量支撐平臺的運營[11]，無法保障可持續發展。

四、深度貧困地區發展互聯網+遠程醫療的戰略路徑

針對前文分析中所發現的問題，本文從以下幾個方面提出推動深度貧困地區健康扶貧的戰略路徑。

(一)制定遠程醫療發展中長期規劃，挖掘地方特色醫療資源

互聯網+遠程醫療快速發展需要有明確的中長期規劃，雖然國家及一些省份已經出臺相關政策，但未根據地方的特色醫療資源來制定規劃。首先要以政府為主導，以國家政策為指導，根據當地醫療特色資源提出發展方向，逐步完善基礎設施，這是推進健康扶貧工作的重要保障。其次，結合深度貧困地區的網絡應用和特色醫療資源，發展具有當地特色的遠程醫療服務?？梢詫W習遠程醫療先進省份如安徽省，從建立健全影像云基礎設施開始，開展以影像云為依托的遠程醫療。最后，理順了運營機制之后，構建互聯網+遠程醫療云系統，發展具有地方特色的遠程醫療。

(二)政府出臺運營模式的導向政策，鼓勵社會力量參與遠程醫療建設

政府應積極出臺運營模式的導向政策，建設“政府主導，企業和專家參與，市場化運營”的長效發展模式，構建多元化的新型醫療模式。財政部發布的《政府和社會資本合作模式操作指南(試行)的通知》(財金〔2014〕113號)等一些文件為PPP模式提供了指導，另外貴州、安徽等省出臺的一些政策涉及PPP運營模式，可以為其他深度貧困地區提供借鑒。堅持創新遠程醫療PPP模式，完善政府與社會資本利益共享和風險共擔機制，構建多渠道遠程醫療資源動員機制。在加大政府財政投入的同時，充分調動和利用社會資本和行業資源參與建設，實現遠程醫療服務可持續發展和良性循環。

(三)激發醫師責任感，制定醫療人員準入制度和各方激勵機制

激發醫師責任感對互聯網+遠程醫療的順利發展有重要的意義。應該及時建立遠程醫療運行制度，完善“線上”醫療人員準入制度，同時保障“線上”診斷的準確性和互聯網平臺運行的順暢性。制定醫師線上執業和醫院申請在線服務診療的準則，建立?？漆t聯體，推動專科醫生培訓[13]。明確醫聯體中上級醫院對基層醫技人員的責任并量化指標及標準，保護遠程醫療機構和患者之間的權益。注重績效管理對醫師的激勵，制定相關激勵政策，包括經濟補貼類和非經濟類激勵，既能有效調動各方的積極性，充分發揮遠程醫療服務的作用，也能保障互聯網+遠程醫療平臺的高效可持續運轉。明確各方的執業標準，制定分級分類的利益分配機制，可以激發醫師的責任感。

(四)立足保障民生，健全財政補助政策，推進統一的支付標準

支付標準的建立要以深度貧困地區人民的利益為導向，制定補償型政策，不斷改進地方補助政策，促進遠程醫療的長遠發展，多舉措并進。一是就醫院方面來說，以服務項目付費為標準，可借鑒遠程醫療醫保支付的貴州經驗，確定項目數量和價格標準。根據《全國醫療服務價格項目規范(2012版)》規定，遠程醫療服務項目主要有四項，在后期又添加了遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程檢驗診斷和遠程病理診斷[16]。另外也可使用按病種分組付費模式，主要根據患者年齡、會診情況、治療方式、疾病嚴重程度、并發癥以及療效等多種因素進行分組付費[22]。二是就患者保險來說，基本醫療保險可與商業保險相結合，打通基本醫療保險和商業保險之間的壁壘，結合遠程醫療服務項目，打破互聯網醫療支付障礙。三是健全現有的財政補助政策，可以根據患者支付問題和需求，制定相應的地方補助政策，結合貴州的開創性實踐，將遠程醫療服務項目價格標準納入基本醫保報銷范圍，逐步完善并統一支付標準。

(五)強化安全監管體系，推動創新型醫療可持續發展

互聯網+遠程醫療所依托的平臺是互聯網，平臺安全監管不容忽視，遠程醫療平臺的監管體系主要包括信息安全、醫療安全、醫師責任和醫療質量四個方面。首先，信息安全監管是信息化建設必不可少的措施，2017年國家衛生和計劃生育委員會出臺的《“十三五”全國人口健康信息化發展規劃》(國衛規劃發〔2017〕6號)，提出加強數據存儲清洗、安全隱私保護等關鍵技術攻關，保障信息安全，加強技術運用，提高患者對創新型醫療的信任度，防止出現信息泄露等問題。其次，對于醫療安全的監管，主要防止過度醫療，要精確診斷，精準用藥。再次，對醫師的監管也不可或缺，防止出現超出醫師責任范圍的事情發生，明確醫師職責，防范醫療事故。最后是對醫療質量的監管，高質量的醫療服務可以提高患者和醫院對遠程醫療的信任度，促進新型醫療服務的發展，助力深度貧困地區的健康扶貧。多方安全監管，要明確監管主體的責任，達到創新醫療效果的最大化，醫師診斷效率的最優化。