反射式共聚焦顯微鏡監測玫瑰痤瘡治療前后毛囊蠕形螨數量變化

陳 蕾 高 峰 李金勇 郭新云 于維恒

玫瑰痤瘡是一種慢性皮膚綜合征，主要表現在面中部突起部位(頰部、下頜、鼻部和前額中部)出現不同癥狀和體征的組合，可呈特征性反復緩解和加重。玫瑰痤瘡患者面部毛囊蠕形螨感染率遠遠高于健康人群是其致病原因之一[1]。既往我們的研究證實，反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy，RCM)是檢測毛囊蠕形螨感染的一種敏感、準確、簡便的方法[2]。基于此，我們利用RCM對玫瑰痤瘡患者治療前后毛囊蠕形螨的感染率進行了對比分析。

1 研究對象

2017年12月至2018年12月來我科就診的50例玫瑰痤瘡患者，男22例，女28例；所有患者符合2016年中國指南玫瑰痤瘡診斷標準[3]，均有對稱性面頰紅斑、丘疹、丘皰疹，且1個月內未經任何系統和局部治療。排除標準：尋常痤瘡、脂溢性皮炎、糖皮質激素依賴性皮炎、紅斑狼瘡；待檢皮損區有皮膚破損者；妊娠、哺乳者。本研究經醫院倫理委員會批準，均經患者知情同意。

治療方案根據《2016版中國玫瑰痤瘡診療專家共識》[3]，包括外用甲硝唑凝膠、過氧化苯甲酰凝膠或系統口服異維A酸、四環素類藥物等，治療周期21～136天，平均60.5天。

2 實驗方法

2.1 檢測及計數 所有患者均選取面部典型皮疹區域進行RCM檢測，大部分患者選取右側面頰部，2例選取眉間、前額中部；治療前后選取相同部位。

RCM法檢測毛囊蠕形螨：儀器設備為VivaScope 1500(VivaScope 1500，Lucid Inc，Rochester，NY，USA)；清潔待檢區域皮膚，礦物油做介質，將皮損置于貼片中央位置，由淺至深進行掃描，在觀察到毛囊蠕形螨的深度利用VivaBlock功能進行平掃，每個檢測部位進行兩次掃描，掃描面積分別為2 mm×2 mm和5 mm×5 mm，即可得到同一深度的兩組掃描及重組圖像，分別包括4×4=16張(2 mm×2 mm)、10×10=100張(5 mm×5 mm)照片，單張照片面積為0.5mm×0.5 mm。對每張照片中以及整個掃描區域內的毛囊數量、受累毛囊數量、單根毛囊內毛囊蠕形螨數量、毛囊蠕形螨總數分別進行計數。

2.2 統計學方法 所有統計數據均應用SPSS 19.0軟件進行分析，治療前后數據比較采用配對t檢驗，P≤0.05為有統計學意義。

3 結果

所有入選患者均具有玫瑰痤瘡的典型臨床表現，紅斑、丘疹或丘膿皰疹，且大部分經綜合治療后臨床癥狀得到明顯緩解(圖1)。

RCM下毛囊蠕形螨縱切面為蠕蟲狀，頭部閃亮，體部暗；當RCM平面垂直毛囊時，毛囊蠕形螨表現為膨大的毛囊內簇集的、閃亮的、圓形或錐形灰色結構，周圍有透明環，直徑大約4～8 um(圖2)。據我們觀察，在距表皮10～90 um的深度掃描均能獲得較為滿意的不同深度毛囊蠕形螨圖像，單個毛囊內毛囊蠕形螨數量最多可達10條。

50例玫瑰痤瘡患者，治療前后毛囊總數量分別為18.25±3.38(2 mm×2 mm)和17.95±3.55(2 mm×2 mm)、108.75±13.92(5 mm×5 mm)和107.28±12.74(5 mm×5 mm)，差異無統計學意義；受累毛囊的數量分別7.38±2.12(2 mm×2 mm)和4.72±1.45(2 mm×2 mm)、33.38±8.10(5 mm×5 mm)和21.05±4.98(5 mm×5 mm)，差異均具有統計學意義；毛囊蠕形螨的總數分別為17.05±6.14(2 mm×2 mm)、8.65±2.59(2 mm×2 mm)和91.60±25.57(5 mm×5 mm)、42.95±10.20(5 mm×5 mm)，差異均具有統計學差異，見表1。另外，我們計數了5 mm×5 mm面積內單根受累毛囊內毛囊蠕形螨的個數，并按蟲數將其分為0、1、2、3、4、5、≥6七組，分別計數每組的毛囊數量，得到圖3。據圖可直觀地看出，毛囊的累及率、單根受累毛囊內毛囊蠕形螨數量均有所下降。

表1 50例玫瑰痤瘡患者治療前后毛囊總數、受累毛囊數量及毛囊蠕形螨總數差異

圖1 1a：治療前面中部紅斑、丘疹；1b：治療后紅斑減少圖2 玫瑰痤瘡治療前后同一部位RCM表現 2a：治療前，毛囊口擴張，膨大的毛囊內簇集閃亮的、圓形或錐形灰色結構；2b：治療后，毛囊口縮小，毛囊蠕形螨數量明顯減少(0.5 mm×0.5 mm)

圖3 玫瑰痤瘡治療前后單根受累毛囊內蠕形螨數量差異(5 mm×5 mm)

結合臨床及實驗數據，我們觀察到，入組病例中，大部分患者隨臨床癥狀的改善，毛囊蠕形螨數量亦下降(圖2)。只有3例患者臨床癥狀未得到明顯改善，其中2例毛囊蠕形螨數量下降，另1例無明顯變化。

4 討論

寄生于人體皮膚的蠕形螨有兩種，毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。它們寄生于毛囊皮脂腺單位，以皮脂腺分泌的營養物質為生。毛囊蠕形螨一般寄生于毛囊漏斗部，而皮脂蠕形螨寄生于皮脂腺或者毛囊的深部。正常中年人或者老年人蠕形螨的寄生率幾乎為100%，當然，螨密度很低。當蠕形螨移居至皮膚表面或者數量明顯增多時就可成為致病因素[4]。

毛囊蠕形螨與臨床上多種炎癥性疾病相關[5]，如玫瑰痤瘡、蠕形螨病、口周皮炎等，以玫瑰痤瘡為多見。2018年NRS(national rosacea society)玫瑰痤瘡新診斷標準和分類將玫瑰痤瘡視為一種慢性皮膚綜合征，不同表型可以出現不同癥狀體征組合，不再代表不同亞型，而是反應了不同的病理生理狀態，紅斑和血管表現由神經血管調節障礙和天然免疫促發，包括LL-37和絲氨酸蛋白酶異常；膿皰則與中性粒細胞趨化因子，如TH1、TH17細胞、漿細胞、肥大細胞、巨噬細胞等增多相關；新標準認為所有表型中均存在炎癥反應[6]。究竟是由毛囊蠕形螨引發或加重的此類疾病，還是其僅僅是炎性反應的產物，至今尚不完全清楚[7,8]。Moravvej等[9]認為毛囊蠕形螨可以刺激玫瑰痤瘡的炎癥反應過程，導致組織損傷和毛細血管擴張。近期Alexey等[10]的研究再次證實，毛囊蠕形螨在玫瑰痤瘡中的角色不容忽視，它促進了急性炎癥的反應過程，并出現諸如深部丘疹、膿皰、結節及皮損周圍紅斑的臨床表現；延長玫瑰痤瘡病程；可能誘導疾病復發；導致患者生活質量下降。Alexey等[10]還認為，玫瑰痤瘡患者若出現以上炎癥反應的臨床表現，均需進行毛囊蠕形螨檢測，且只要陽性，無論毛囊蠕形螨密度高低，均應進行抗螨治療。

本項研究中，多數患者經治療后臨床癥狀改善，毛囊蠕形螨數量下降。毛囊蠕形螨數量下降是由甲硝唑凝膠和系統應用四環素類藥物的直接殺螨作用引起還是其抗炎性質引起或兩者皆有，尚不十分明確。Forton等[11]曾用標準化皮膚表層取材法(standardized skin surface biopsy，SSSB)對玫瑰痤瘡治療中的患者進行毛囊蠕形螨的觀察，他們認為甲硝唑沒有任何殺螨作用，而苯甲酸芐酯幾乎殺滅了所有的毛囊蠕形螨。Harmelin等[12]用RCM法證實了苯甲酸芐酯可以清除毛囊蠕形螨，緩解甚至治愈臨床皮損。Alexey等[10]用擠壓法與RCM同時研究表明，為期30日的1%伊維菌素乳膏外用(每晚1次)與甲硝唑口服(250mg，qd/bid)配合外用(1%甲硝唑凝膠)，對毛囊蠕形螨的殺滅作用相當，且單純1%伊維菌素乳膏外用不會出現皮膚油膩的外觀和主觀感受，故提倡此種抗螨治療。這再次證實了Stein等[13]和Cardwell等[14]提出的1%伊維菌素乳膏外用抗螨有效的觀點。利用便捷準確的RCM，可研究疾病的活動性與毛囊蠕形螨數量的相關性，亦可通過比較不同治療方案對毛囊蠕形螨的影響來區別或者找到藥物的作用方式。

RCM可以實現表皮和真皮淺層細胞水平的實時成像，為皮膚科臨床提供了一種在體無創檢查手段，其在黑素細胞腫瘤及色素性皮膚病的檢查中具有特殊意義，且隨著RCM技術的開展，其應用亦越來越廣泛。近年來國內外大量研究也表明，諸如銀屑病、扁平苔蘚、急性接觸性皮炎和玫瑰痤瘡等炎癥性皮膚病均具有一些獨特的RCM圖像特征，可在一定程度上替代組織病理學檢查，用于這類疾病的鑒別診斷和療效觀察[15,16]，利用RCM進行毛囊蠕形螨的檢測亦已經成熟運用于臨床[17,18]。

有研究證實，擠壓法、SSSB法及RCM檢測毛囊蠕形螨在陽性率上差異無統計學意義，但高螨密度檢出率RCM處于優勢，且此法便捷準確[2]。本研究運用RCM法對比分析患者治療前后皮疹區毛囊總數量、單個毛囊內蠕形螨數量及毛囊蠕形螨總數量，得知治療后毛囊蠕形螨總數量及單個毛囊內蠕形螨數量均有所下降。為減少誤差，務必保證治療前后掃描區域的一致性，且我們每次掃描均選取2 mm×2 mm及5 mm×5 mm區域，增強了結論的可靠性。

治療后患者的毛囊蠕形螨數量仍高于健康群體，可能與玫瑰痤瘡患者的皮膚狀態有關，如油脂分泌、微環境的不同，這為毛囊蠕形螨的生長繁殖提供了適宜的條件。究竟毛囊蠕形螨的數量達到怎樣的閾值就可能出現玫瑰痤瘡的癥狀，尚需大樣本研究。

目前，RCM法只能觀察毛囊蠕形螨，皮脂蠕形螨一般寄居在皮脂腺附近，由于掃描深度限制通過RCM較難發現，且不像SSSB法那樣可以分辨蠕形螨的不同生活階段并評估其生命力[19]。但無創、準確、便捷及實時動態的觀察，加強了RCM在毛囊蠕形螨相關皮膚病診斷中的應用價值。同時，通過對比治療前后毛囊蠕形螨數量的變化，RCM也提供了一種檢測治療有效性的實驗室手段。