局限型環狀肉芽腫一例

賀雪洋 蘇 紅 黃宇平

臨床資料患者，男，63歲。額頭結節6個月。患者6個月前無明顯誘因于額頭部出現淡紅色的丘疹，患者未重視，皮疹逐漸增大為結節，無水皰、破潰，自覺輕度瘙癢，無疼痛，未于院外診治。患者既往體健，無高血壓、冠心病、肝炎、結核等病史，無手術、藥物過敏史，家族史中無類似疾病史。體格檢查：一般情況可，系統查體未見明顯異常。皮膚科情況：額部可見類圓形結節，高出于皮面，直徑約1.5 cm,質硬，無壓痛，表面光滑，邊界清楚，無破潰、滲出(圖1)。實驗室檢查：血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能未見明顯異常,空腹血糖6.7 mmol/L。皮膚組織病理檢查示：表皮基本正常，真皮內可見膠原纖維變性，真皮層及灶區皮下脂肪組織中見較多淋巴細胞浸潤，呈柵欄狀排列，可見多核巨細胞反應(圖2、3)。基因重排檢查示：IgH、TCRG基因重排檢測在目標條帶范圍內未查見克隆性擴增峰。結核桿菌qPCR分析示：未檢出確切結核桿菌DNA片段。臨床診斷：局限型環狀肉芽腫。治療：患者行皮膚活檢術后2周皮疹基本消退，僅遺留色素沉著。皮疹消退后半年隨訪，皮疹未再復發。

圖1 額部類圓形結節，呈淡紅色，直徑約1.5 cm,質硬，表面光滑，邊界清楚圖2 表皮基本正常，真皮內可見膠原纖維變性，真皮層及灶區皮下脂肪組織中見較多淋巴細胞浸潤，呈柵欄狀排列，可見多核巨細胞反應(HE,×40)圖3 柵欄狀肉芽腫中央可見膠原纖維變性，周圍可見較多淋巴細胞及部分多核巨細胞呈柵欄狀排列(HE,×100)

討論環狀肉芽腫是一種常見的良性、慢性皮膚疾病，常有自限性。女性發病率常為男性的2倍(多為35歲以下)。目前病因不清楚，可能與惡性腫瘤、創傷、甲狀腺疾病、糖尿病、HIV感染等有關，常見的臨床分型有局限型、泛發型、斑片型、穿通型、皮下型，最常見的為局限型，占75%的病例[1]，其中50%的病人可以自愈。皮損好發于手和足，如手背、肘部、足等伸側部位，通常為無癥狀到輕度瘙癢，皮膚顏色改變到出現丘疹、環狀紅斑、斑塊等表現[2]。皮膚組織病理表現為：真皮內膠原纖維變性，周圍見較多淋巴細胞浸潤，呈柵欄狀排列，可見多核巨細胞反應。該病例特殊在于患者就診時有空腹血糖偏高的病史，缺乏OGTT試驗，皮疹消退后半年患者確診了糖尿病。該病例中環狀肉芽腫與糖尿病這兩個疾病的發生先后目前無法證實，但不能排除兩者可能有一定的聯系。在Arias-Santiago[3]的報道中提到環狀肉芽腫是糖尿病的一種皮膚表現。在Sawatkar[4]的研究中也提到在500例糖尿病患者中有1例出現環狀肉芽腫的改變。在Dabski[5]的研究中提到隨訪泛發型環狀肉芽腫患者中會出現甲狀腺相關疾病。由此考慮環狀肉芽腫與代謝性疾病、自身免疫性疾病可能存在相關性，需要在臨床工作中做好系統篩查工作。該病例另一特殊之處在于皮損發生部位罕見，主要臨床表現為額部的單一結節，無局部注射及外傷史。因此臨床初診時易誤診為假性淋巴瘤、真菌性肉芽腫等，需結合組織病理檢查確診，該病例組織病理表現典型，且真皮內未見結節狀及片狀淋巴細胞浸潤、淋巴濾泡等改變，多核巨細胞內未見菌絲及孢子等結構。結合臨床及病理，故診斷局限型環狀肉芽腫。

該病例還需與斑塊型結節病及隆突性皮膚纖維肉瘤鑒別，組織病理學有助于鑒別上述疾病。斑塊狀結節病臨床也可表現為面頰部結節，但常對稱性多發，病理可見大量上皮樣細胞及纖維組織組成的“裸結節”，周圍淋巴細胞少。隆突性皮膚纖維肉瘤的皮損也可發生在額部，表現為硬性結節，病程較長，組織病理提示旋渦狀排列的膠原纖維，核分裂象少。

目前對于該病的治療方案暫未有統一標準，一般局限型的皮損常可在2年內自愈而無需治療，然而泛發型為慢性病程，對治療反應不敏感[6]。病灶內注射糖皮質激素為局限型的一線治療[7]。注射無害藥物(生理鹽水或利多卡因)及治療性活檢和反復的皮膚穿刺也可使病變消退，可能機制為機械性損傷影響創面愈合和肉芽組織及細胞外基質的重塑。冷凍治療具有破壞性，超過80%的患者在進行一次的10～60 s的凍融循環后皮損可完全消退[8]。激光治療包括脈沖燃料激光、點陣激光、準分子激光等也是輕度泛發型肉芽腫或局限型肉芽腫治療選擇之一[9]。對于泛發型環狀肉芽腫可予以光療、抗菌藥物、富馬酸、甲氨蝶呤、羥氯喹等治療方式[10-12]。生物制劑是反復發作環狀肉芽腫的治療選擇，最常使用的是TNF-α抑制劑，但需監測不良反應[13]。雖然目前沒有治療環狀肉芽腫的金標準，但是可根據病人的病程、受累面積、耐受性、藥物不良反應等方面去選擇合理的治療。