標準化病人結(jié)合案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)生課堂教學(xué)中的應(yīng)用

張?zhí)m芳，王紅杰，梁 思，周金娜，張 晶

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000)

中國醫(yī)學(xué)的發(fā)展應(yīng)回歸于教育的本質(zhì):重理論、強實踐、優(yōu)生源、精培養(yǎng)，而醫(yī)學(xué)教育是精英教育，是專業(yè)教育，應(yīng)有別于其他。醫(yī)學(xué)教育改革應(yīng)在教育理念的支撐下，不能照貓畫虎，依葫蘆畫瓢，要學(xué)習(xí)理論，創(chuàng)新理論，探索新的教學(xué)模式、教學(xué)方法。五年制醫(yī)學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)，是逐漸從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程過渡到臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)。而臨床醫(yī)學(xué)課程多是以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)科，需要有臨床真實病例的參與。隨著目前醫(yī)患關(guān)系日漸緊張及患者自我保護意識的增強，傳統(tǒng)床旁教學(xué)面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，致使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中很難大量接觸真實病人。標準化病人(Standardized Patient，SP)[1-2]，又稱“模擬病人”(Simulated Patient)，是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能恒定、準確地復(fù)制病人的實際臨床情況(含癥狀和部分體征)，又能同時兼顧評估者和指導(dǎo)者的角色的健康人。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)是一種啟發(fā)式、互動式的教學(xué)形式，“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[3]，符合醫(yī)學(xué)教育的特點，加強理論課堂與臨床實踐的聯(lián)系，利于醫(yī)學(xué)生對課堂知識的理解、記憶和鞏固。本文結(jié)合自身的課堂授課經(jīng)歷，淺談標準化病人結(jié)合案例教學(xué)法在五年制臨床醫(yī)學(xué)生課堂教學(xué)中的應(yīng)用。

一、對象與方法

(一)教學(xué)對象。

以河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第6學(xué)期的醫(yī)學(xué)生為研究對象(16人)，理論授課內(nèi)容、方式及教師均相同。根據(jù)隨機原則將學(xué)生平均分為兩組，對照組：8人，分為兩組，每組4人：采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課；實驗組：8人，分為兩組，每組4人，采用標準化病人結(jié)合案例教學(xué)法。兩組學(xué)生年齡、性別和學(xué)習(xí)成績無差異性。

(二)教學(xué)內(nèi)容。

選擇《物理診斷學(xué)》中的胸痛這一節(jié)為教學(xué)內(nèi)容。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法：學(xué)生根據(jù)教學(xué)大綱的要求、教師的授課內(nèi)容及教科書的方法進行自我學(xué)習(xí)。實驗組采用標準化病人結(jié)合案例教學(xué)法：教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，制定教學(xué)計劃，選擇具有代表性、實用性的典型病例：大葉性肺炎和心絞痛，完成角色腳本的撰寫，并招募、培訓(xùn)兩個SP，分配給學(xué)生們進行問診訓(xùn)練，在問診過程中主要從胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素、持續(xù)時間、緩解方式及伴隨癥狀等多個方面進行問診。在此過程中按照事先設(shè)計好的內(nèi)容穿插訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的能力與技巧，并體驗醫(yī)患關(guān)系。SP將學(xué)生詢問到的內(nèi)容與根據(jù)SP所扮演的病種設(shè)計好的評分表中的細則進行比較，并給出反饋。

(三)教學(xué)效果評價。

1.學(xué)生對教學(xué)方式及效果滿意度調(diào)查。自制調(diào)查表，統(tǒng)計學(xué)生對兩種教學(xué)方式及效果滿意度。每項均為1-10級評分，問卷總分10-100分。

2.考核。包括理論考核及技能考核(設(shè)置兩個SP站點，站點1：結(jié)構(gòu)性問診SP；站點2：醫(yī)患溝通SP)。每個站點考核學(xué)生病史采集、醫(yī)患溝通的知識和技能。各站點按100分計，每個學(xué)生成績由各站點的兩位考官及SP評分，取其平均分為最終評分。

(四)統(tǒng)計學(xué)處理。

用SPSS 20.0軟件完成分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示；計量資料用t檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)問卷調(diào)查結(jié)果比較。

實驗組醫(yī)學(xué)生在問卷調(diào)查的十個分項得分均明顯高于對照組(P<0.05)，且實驗組對教學(xué)方法的滿意度總得分為(76.89±1.12)分，對照組為(44.15±1.24)分，兩者相比，前者明顯優(yōu)于后者(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組學(xué)生問卷調(diào)查比較(分，

(二)考核分數(shù)比較。

實驗組醫(yī)學(xué)生的理論考試和技能考核成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組學(xué)生理論及臨床技能考核成績比較(分，

三、討 論

在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用SP，有諸多優(yōu)點[4-5]。SP以真人扮演“病人”模擬的臨床情景更符合學(xué)生將來的工作狀態(tài)，比模擬教學(xué)能更好地為學(xué)生提供真實的臨床情景，利于學(xué)生基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合，并加強學(xué)生對課題講授課程內(nèi)容的理解、鞏固和記憶。SP依照具體教學(xué)目前制定的腳本來演出特定的案例劇情，比應(yīng)用臨床病人具有更大的彈性，能更好地完成教學(xué)任務(wù)。此外，SP可承擔(dān)病人、評估者和指導(dǎo)者三種角色，在表演病人角色后直接對學(xué)生進行評估與反饋指導(dǎo)，這是單純病人和教師均無法替代的。SP的優(yōu)點包括：個性化、針對性、可重復(fù)性并且在多種場合中使用。在考試中，所有參考者面對的都是同樣的情景，可隨時啟用。

CBL[6]教學(xué)是將枯燥的理論知識與真實的病例相結(jié)合，為理論和實踐架起橋梁。醫(yī)學(xué)生可以把課堂所學(xué)的理論知識應(yīng)用于案例分析中國，通過對案例的分析，加強醫(yī)學(xué)生理論知識的理解、鞏固，體現(xiàn)了教與學(xué)的雙向交流；另外對學(xué)生的自學(xué)能力、表達能力、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)也大有益處，最終實現(xiàn)“臨床環(huán)境知識的組織、有效臨床推理過程的發(fā)展、有效自主學(xué)習(xí)能力的發(fā)展、學(xué)習(xí)動力的增加”的教學(xué)目標。

本研究結(jié)合SP和CBL教學(xué)法的優(yōu)勢，將其應(yīng)用于課堂教學(xué)。首先選擇臨床上常見病、多發(fā)病為教學(xué)內(nèi)容，通過對案例的分析，促進基本理論知識與臨床實際情況相結(jié)合，一方面能增加醫(yī)學(xué)生的準確診斷、及時治療的意識，另一方面加強醫(yī)學(xué)生對課堂知識的理解、鞏固。研究結(jié)果證實SP可以提供的逼真的臨床環(huán)境，顯著提高醫(yī)學(xué)生對課堂內(nèi)容記憶理解。SP聯(lián)合案例教學(xué)法的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在促進醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和提高結(jié)構(gòu)性問診、醫(yī)患溝通的能力。

課堂教學(xué)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)基本理論知識的重要時期。對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第六學(xué)期的學(xué)生來說，理論課程基本結(jié)束，即將走向臨床崗位，實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的過渡。學(xué)生該如何進行病史采集，如何與患者及家屬進行交流溝通呢？在醫(yī)患關(guān)系日漸緊張的今天，醫(yī)學(xué)生很難接觸到真正的病人，而標準化病人的出現(xiàn)，就是彌補了這一空缺。課堂知識枯燥無味，難以理解，醫(yī)學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，而選擇臨床典型案例進行教學(xué)，可以很多程度上促進醫(yī)學(xué)生對課堂知識的理解、鞏固，并提高學(xué)習(xí)興趣。標準化病人結(jié)合案例教學(xué)法就是從結(jié)構(gòu)性問診和醫(yī)患溝通兩個方面去培訓(xùn)學(xué)生，提高問診及醫(yī)患溝通的能力，培養(yǎng)他們學(xué)以致用的意識，彌補課堂知識和實踐技能之間的斷層，很好地實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變。