我院2016年9月-2019年2月中草藥處方點評結果分析

周霞

（江陰市中醫外科醫院 江蘇江陰 214437）

前言

中藥處方規范與否直接關系到藥劑人員調劑質量，影響中醫臨床療效和中藥飲片的用藥安全，也直接影響中藥飲片處方的管理規范[1]。為加強和規范中草藥處方、保證臨床合理用藥，我院從2016年7月開展中草藥處方點評。參考《中藥處方格式及書寫規范》《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《中華人民共和國藥典》一部等政策法規。每月中旬抽取上月中草藥處方100 張進行點評，填寫處方點評記錄，記錄內容包括門診號、處方醫生、發現問題和改進意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從我院的中藥房處方點評記錄表當中，選取2016年9月～2019年2月近兩年半30 張處方點評表，展開研究。

1.2 方法 分析30 張中草藥點評表，將這些不合理處方當中主要弊病或缺陷一一羅列，進行整合分析。

2 結果與分析

2.1 結果 在經過認真仔細研究之后，3000 張處方中共有151 張不合格處方，占整個處方的5.03%。151 張不合格處方中，主要問題為特殊用法的中草藥未標注；處方修改沒有簽名；臨床診斷與用藥不符；中醫診斷不規范；藥物超劑量使用；電子處方未簽名；違反配伍禁忌等。統計情況見下表：

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2.2 分析

2.2.1 特殊用法的中草藥未注明。中藥的煎服方法在中藥的使用當中尤其重要，煎服方法恰當與否，與藥效的發揮，療效的好壞有一定關系。礦物類、動物化石類、介殼類中藥，因質重而堅，難以煎出有效成分，需要先煎。某些毒性藥物，如制附片先煎久煎后也能降低或消除毒性。芳香藥一般藥煎好前5～10 分鐘再下，以防止有效成分散失或改變藥性。膠類藥粘性大而易溶，若與藥物同煎則易粘鍋糊鍋，或粘附其他藥材影響溶出，故需要另外烊化了沖服到藥汁中。如果這些需要特殊用法的中藥醫生不在處方中標出，碰到不負責任的藥師配藥就不會給他另外包出來，影響療效。

2.2.2 處方修改未簽名。國家衛生部《處方管理辦法》中對處方管理的一般規定：“字跡清楚，不得涂改，如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期”。藥房人員在接到經修改的處方時，發現無醫師簽名，不能分辨是否醫師對醫囑作出改動還是由病患或者其他人員擅自改動，容易造成取藥出現錯誤[2]；碰到這種情況，藥房人員通常要花較多的時間找醫生核實或者為了確定正確計量讓病人在醫生和藥房來回奔波，造成患者取藥時間偏長甚至引發醫患矛盾。

2.2.3 臨床診斷與用藥不符。臨床診斷與用藥不符，主要是婦產科醫生開方多見，多是醫生開了西藥再開中藥時未把中醫診斷添加進去。像婦產科醫生臨床診斷“陰道炎”，中醫診斷不規范，處方中用藥滋陰補血為主，跟“陰道炎”這個診斷也不符合；臨床診斷“陰道炎、產后隨診”用藥薯蕷飲；內科臨床診斷為“便秘”用藥為化痰止咳平喘藥；診斷“支氣管炎”用藥薯蕷飲等等。醫師應根據患者病情認真填寫診斷[3]。

2.2.4 中醫診斷不規范。中醫藥治病最重要的特點之一是“辨證施治”。中醫診斷不規范或者中醫處方西醫診斷，藥師在審方過程中無法根據診斷判斷處方合理性，造成審方工作流于形式，對中藥師調配中藥有一定的影響。例如婦產科醫生臨床診斷一欄中很多為“產后隨診”“藥物流產術后”“正常分娩”等，我們藥師在調配中藥的時候根本無法判斷病患是個什么情況，也無從判斷醫生用藥是否合理。

2.2.5 藥物超劑量使用。藥典嚴格規定了藥物的用藥劑量，在規定用量范圍內用藥就比較安全，如果中藥用藥劑量較大，可能對患者身體造成傷害。像制附片2015 版《藥典》規定劑量為3～15 克，我們醫生開到45 克，嚴重超出了用量范圍，還未注明先煎。

2.2.6 電子處方醫生未簽名。處方書寫規范規定：醫生利用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經簽名后有效。未簽名處方大多是醫生工作太繁忙，忘記簽署。一般藥師審方的時候也會及時發現及時補簽，所以數量也不多。

2.2.7 處方中違反配伍禁忌。處方中“姜半夏”與“制附片”同用，違反十八反內容，此種情況在藥房審核的時候一般可以發現，并且在處方調配前會讓醫生再次簽名確定，有了醫生再次簽名后，藥師才會調配處方。但是在處方點評的時候還是有發現醫生處方中“姜半夏”“制附片”同用而未簽字，估計是經常調配的處方，而調配的藥師疏忽了審核。對于違反藥物配伍禁忌的處方,古人留下的用藥原則不可輕易打破,臨床上雖有關于海藻配甘草治療甲狀腺、乳腺疾病、結核病、惡性腫瘤、其他婦科疾病等的報道,但這需要有豐富的實踐經驗,運用此法還需謹慎,避免產生毒副作用及不良反應[4]。

3 討論與措施

居于以上幾種情況，我們將針對制定合理的改善措施，其改善策略如下所示：

3.1 普及中草藥特殊用法及中藥煎煮方面的意識 醫師要會開中藥，會用中藥，知道中藥的各種用法,特別是需要先煎、后下、包煎、烊化沖服等特殊用藥方法。中藥房也會將一些特殊用法的中藥、中藥的常規煎煮方法以及參照藥典把中藥的常規用量用法整理出來提供給醫生們參考。

3.2 加強醫生中醫臨床診斷的學習 我院雖然是中醫外科醫院，臨床醫生大多是西學中，對中醫辨證論治、中醫證型、中藥藥性等知識掌握的不是很透徹。我院今后會加強本院醫師中醫診斷方面的學習，定期進行中醫診斷內容培訓，提高每一位醫生在中醫診斷方面的判斷，督促醫生寫好中醫診斷。

3.3 增強調配藥師的專業知識和責任心 中藥飲片處方的調配需要藥師審方、調配、復核、發藥。加強調配藥師中醫藥專業知識，不斷提高業務水平，增強工作責任心，提高對中草藥處方適宜性的判斷能力，把好調劑審方這一重要環節，嚴格執行“四查十對”，調配過程中的每一個環節都不能掉以輕心。

3.4 重視中草藥處方的點評工作，處方點評內容及時傳達并通知整改 點評工作不能只說不做，定期點評中藥處方，對于醫師們在用藥處方當中不合格的處方排查出來，并且不斷使其處方規范化。促使醫師加強學習，提高醫師在處方擬定的合理性以及規范性，并且在點評工作當中同樣能夠使每一位醫師能夠互相監督、互相交流，將醫師們的職業素養以及敬業精神有著綜合性地提升，從而全面提高我院中藥處方規范性。

綜上所述，中藥處方點評工作的開展，無論是對病人還是對診治醫生，都是一種負責任的行為。加強醫生藥師中醫藥理論知識的積累，不僅能夠規范中藥處方，合理使用中草藥，提高患者用藥的功效性，而且能夠減少醫患矛盾、提高中藥在臨床當中的應用安全性以及治療質量都有著非常重要的作用。