SOX11在套細胞淋巴瘤組織中的表達及其意義

溫永琴，何建芳 （廣東省東莞市人民醫院病理科，廣東東莞 523000）

套細胞淋巴瘤(Mantle cell lympoma，MCL)是一種高度侵襲性、不可治愈的成熟B細胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的5%～10%，對傳統治療方案反應差，中位生存期僅4～6 a。MCL作為一個獨特的疾病實體得到精準診斷非常重要，此有利于患者得到及時有效的治療。大多數套細胞淋巴瘤可根據CD20+、CD79a+、CD5+、Cyclin D1+、CD10-和CD23+/-等特征性的免疫表型和 t (11；14)(q13；q32)確診，后者是套細胞淋巴瘤特征性的基因異常，并能導致Cyclin D1(CCND1)的過表達，但約10%的MCL缺乏Cyclin D1表達和 t (11；14)(q13；q32)易位[3]，因此識別Cyclin D1陰性套細胞淋巴瘤在常規診斷中具有挑戰性，僅僅依靠Cyclin D1診斷套細胞淋巴瘤可能造成誤診和漏診。SOX11屬于SOX基因家族，是一個在胚胎發育過程中與細胞增殖、分化相關并起重要作用的轉錄因子，文獻報道其在套細胞淋巴瘤細胞核中高表達，包括Cyclin D1陰性的套細胞淋巴瘤病例[1]。本文收集非霍奇金B細胞淋巴瘤標本146例，采用免疫組織化學法，觀察SOX11在各型B細胞淋巴瘤組織中的表達情況，了解SOX-11在套細胞淋巴瘤診斷及鑒別診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月－2018年3月診斷的146例非霍奇金B細胞淋巴瘤標本，其中套細胞淋巴瘤(MCL)20例，淋巴結及結外邊緣區淋巴瘤(marginal zone lymphoma, MZL)36例，小淋巴細胞淋巴瘤(small lymphocytic lymphoma，SLL)19例，彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)46例，Burkitt淋巴瘤(BL)25例，所有病例資料經2名高級職稱醫師復閱。146例中，男78例，女68例；年齡14～87歲，平均50.5歲。

1.2 方法

病理標本經4%中性福爾馬林固定，常規取材，石蠟包埋制片，HE染色、免疫組化染色及熒光原位雜交(FISH)染色。免疫組化采用En Vision兩步法，SOX11采用兔抗人IgG多克隆抗體(購自美國 spring bioscience 公司)，稀釋度 1:300，室溫過夜。二抗采用DAKO公司的通用型二抗，室溫孵育1 h，DAB 顯色。陽性對照采用人腦星形細胞瘤組織，陰性對照用PBS代替一抗。FISH采用安必平公司提供的CCND1/染色體11雙色探針試劑盒，按照試劑說明書進行操作。免疫組化以細胞核出現深棕色著色且陽性細胞數大于30%視為陽性。FISH信號的判斷，CCND1/染色體11為雙色探針，CCND1為紅色信號，CEP為綠色信號，正常為單個細胞核中紅、綠信號各2個，若單個細胞出現1個紅色信號、1個綠色信號和1個黃色信號則視為陽性，黃色信號為 IgH/CCND1融合基因。計數200個細胞，CCND1基因異常的細胞大于13%視為陽性。

1.3 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

20 例MCL均表達 SOX11(100.0%)，表現為中-強的核著色(圖1～3)。36例MZL中有1例(2.8%)腫瘤細胞彌漫陽性，陽性強度中等。19例SLL 中1例細胞核散在弱陽性，判讀為陰性(0%)。46例DLBCL 中有2例(4.3%)腫瘤細胞核弱表達。25例BL中有4例(16.0%)弱到中等表達。SOX11 在 MCL中的表達率與其他類型淋巴瘤比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

圖1 淋巴結結構破壞，腫瘤細胞呈結節狀生長(HE×40)

圖2 腫瘤細胞中等大小，核略不規則，核仁不明顯(HE×200)

圖3 腫瘤細胞SOX11(+)

圖4 FISH CCND1(+)

3 討論

MCL占非霍奇金淋巴瘤的 5%～10%，多見于老年男性，中位年齡60歲，超過70%患者表現為Ⅳ期病變，伴全身淋巴結腫大和骨髓侵犯。淋巴結MCL通常表現為結構消失，生長方式可為套區生長、結節性生長或彌漫性生長。瘤細胞小到中等大小，核形輕微至顯著不規則，類似中心細胞。核染色質至少有一點稀疏，核仁不明顯(圖1、2)。遺傳學特點為11號和14號染色體發生易位形成t (11；14) (q13；q32)，進而產生免疫球蛋白重鏈－細胞周期蛋白1(IgH-CCND1)融合基因，導致Cyclin D1(CCND1)高表達。Cyclin D1是一種癌基因，它與其他癌基因(一般是MYC和RUS)協同作用而發揮致瘤功能。典型MCL表達B 細胞抗原(CD20、CD79a、CD19、CD22)、T細胞相關抗原CD5以及Cyclin D1(圖3)，常共同表達IgM和IgD，其中CD5和Cyclin D1是MCL與其他B細胞腫瘤鑒別較為特異的指標。但是約 10%的套細胞淋巴瘤缺乏Cyclin D1表達和 t (11；14)(q13；q32)，因此識別Cyclin D1陰性MCL在常規診斷中非常困難。一些小B細胞淋巴瘤，如濾泡性淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤和邊緣區淋巴瘤，在形態學和表型上均與MCL相似，彌漫大B細胞淋巴瘤與套細胞變異型形態上也難以鑒別。研究表明SOX11是又一個對MCL診斷和預后較為特異的指標，無論Cyclin D1是否表達[2-4]。

本文中，SOX11在20例MCL中100%表達，在19例SLL中沒有表達(0%)，在36例MZL中有1例出現陽性表達(2.8%)，在46例DLBCL中有2例表達(4.3%)，25例BL中有4例表達(16.0%)。SOX11在MCL中的表達率顯著高于其他B細胞淋巴瘤(P<0.01)，顯示出其高度特異性。隨后，我們將表達SOX11的1例MZL、2例DLBCL和4例BL進行CCND1基因檢測，結果顯示1個原診斷為DLBCL 的病例FISH陽性，其余均為陰性。我們再對這7例非MCL病例的HE切片進行復閱，其中原診斷為MZL的病例鏡下主要由小淋巴樣細胞、單核樣細胞和漿細胞樣細胞構成，其間可見殘留的生發中心，呈現典型的邊緣區淋巴瘤形態。4例BL均有典型的HE形態和免疫表型。而2例原診斷為DLBCL的病例，其中1例鏡下為大淋巴樣細胞彌漫浸潤，細胞核大，核仁明顯，呈免疫母細胞樣形態；另1例鏡下為中等大小細胞，細胞核略不規則，部分可見核仁，染色質較細膩，形態類似母細胞，且CD5+、Ki67指數高(約為80%)，臨床上對常用的DLBCL治療方案反應差，補做FISH顯示CCND1基因有擴增(圖4)，因此，這個病例最后更正診斷為套細胞淋巴瘤，母細胞變異型。MCL偶爾會表達CD23，也非常容易與SLL(CD5+、CD23+、Cyclin D1-)混淆，MCL的母細胞變異型和多形性變異型常常不表達Cyclin D1，且部分DLBCL可表達CD5，此時兩者的鑒別非常困難。由此可見，當Cyclin D1陰性時，MCL的診斷存在諸多陷阱，在這些情況下，SOX11陽性表達對識別MCL至關重要。

SOX11屬于SOX基因家族的一員，是一個神經轉錄因子，在胚胎時期廣泛表達，在成人的組織器官基本不表達。SOX11 在大部分髓母細胞瘤和惡性膠質瘤中強陽性表達，且在卵巢上皮性腫瘤和高級別乳腺癌中有預后價值[5-8]。SOX11的功能在正常細胞和B細胞腫瘤的發展是未知的。研究表明，正常淋巴組織、原始淋巴細胞或成熟B細胞中不表達，在某些Burkitt淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤中有低水平表達，在大部分侵襲性MCL中過度表達[9-12]，因此，SOX11是診斷MCL敏感且特異的指標。除了在組織中通過免疫組織化學方法對SOX11進行檢測，還可以在外周血或骨髓中通過3流式細胞學方法進行檢測[13]，定量PCR可以對SOX11 mRNA水平進行定量，高水平mRNA與預后不良有關[14-15]。有一小部分MCL不表達SOX11，這部分患者在臨床上呈惰性的生物學行為和更長的生存期，被認為是與傳統侵襲性MCL不同的一個特殊亞型，有其獨特的特征，包括病變呈白血病樣的浸潤，一般無淋巴結受累，IgHV高頻突變，穩定的染色體核型，低增殖指數，缺乏SOX11表達[16-20]。在惰性MCL中缺乏SOX11表達，表明其在傳統侵襲性MCL腫瘤形成過程中起重要的癌基因作用[16]，并提示SOX11有重要的預后價值。盡管這一觀點仍然存在爭議，但是利用SOX11可以識別這部分患者，且這部分患者也許可以通過“觀察等待”而獲益，避免過度治療。同時，有研究表明伴有淋巴結受累的SOX11陰性MCL總生存期(OS)更短[16]。大部分SOX11陰性MCL P53強陽性表達，而P53陽性與更短的OS相關。值得注意的是，部分SOX11陰性白血病型MCL可進展為侵襲性疾病，并且幾乎所有病例均有更復雜的核型和17P的丟失，推測17P/TP53的改變可能是MCL進展的機制之一[16-19, 21]。

本文中，SOX11基本在細胞核表達。有研究發現部分MCL出現SOX11細胞漿表達，與細胞核表達SOX11的病例比較，前者的臨床表現更具侵襲性，生存期較短[22]。在套細胞淋巴瘤細胞中沉默SOX11的表達，能夠促進成熟B細胞向早期漿細胞分化表型的轉化，表明SOX11通過阻止B細胞分化進程而促進腫瘤的發展[23]。

綜上所述，MCL是一種惡性程度較高、預后較差的B細胞淋巴瘤，早期診斷、早期治療非常關鍵。本文結果顯示，SOX11在MCL中高表達，表現為細胞核陽性，表達率顯著高于其他B細胞淋巴瘤，且SOX11在MCL中的表達不依賴于Cyclin D1的高表達，其對Cyclin D1陰性的MCL的診斷非常有幫助，是診斷 MCL及其判斷預后的敏感指標。因此，除了在可疑MCL中應用SOX11以外，推薦在B細胞源性小細胞淋巴瘤中及可疑CD5陽性DLBCL病例中常規應用SOX11，有助于識別其中可能被誤診的Cyclin D1陰性MCL。