腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術對卵巢功能的影響

王 黎，胡超鈺，湯淑瑩，曾艷君 （廣東省番禺區中心醫院 .婦產科；.檢驗科，廣東廣州 5400）

卵巢子宮內膜異位囊腫是生育期婦女常見疾病，發病率高達15%[1]。對于卵巢子宮內膜異位囊腫，腹腔鏡剝除術被認為是最好的治療方法[2]。然而腹腔鏡手術囊腫剝除對卵巢功能的影響也逐漸受到關注。本研究通過對比腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術對患者術后卵巢功能的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2016年1月于番禺區中心醫院婦科因卵巢子宮內膜異位囊腫住院行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的患者，入選標準：既往月經規律且無內分泌疾病病史，年齡18～35歲的育齡女性，無激素類藥物服用病史，單側卵巢囊腫且直徑小于8 cm，術后病理確診為卵巢子宮內膜異位囊腫。本研究納入育齡婦女共40例，年齡20～35歲，平均(32.0±4.8)歲，BMI均值為22.0±2.8。子宮內膜異位囊腫位于左側18例(45%)、右側22例(55%)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 腹腔鏡探查盆腔，暴露患側附件，剪刀剪開卵巢囊腫表面皮質，逐步分離卵巢皮質與子宮內膜異位囊腫之間的間隙，盡可能完整分離卵巢囊腫，完整剝離后，將囊腫置入無菌標本袋中完整取出，邊沖洗邊止血，準確暴露出血點后，采用30 W功率雙極點狀電凝止血，每次電凝時間1～2 s，避免大面積電凝創面以降低熱損傷。

1.2.2 觀察指標 術前、術后1個月、術后3個月在月經來潮第3天分別采用經陰道超聲檢查卵巢體積、竇卵泡計數(AFC)，以及抽血檢查血清卵巢雌激素(FSH)、雌二醇(E2)、抗苗勒氏管激素(AMH)等生化指標。卵巢體積計算采用prolate橢球體公式= [D1×D2×D3×0.523]，其中D1、D2、D3為最大縱向、前后徑、橫徑。AFC記錄為直徑<10 mm的卵泡總數。

1.3 統計學處理

采用SPSS19.0軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 卵巢體積及竇卵泡數量

患者術后1、3個月卵巢體積均較術前小，術后1個月竇卵泡數量亦少于術前(P<0.05)，詳見表1。

表1 術前和術后1、3個月卵巢體積及竇卵泡數量的比較(±s，n=40)

表1 術前和術后1、3個月卵巢體積及竇卵泡數量的比較(±s，n=40)

與術前比較：aP<0.05

時間術前術后1個月術后3個月卵巢體積73.95±15.08 a 23.14±7.31 a 25.38±9.08竇卵泡數量5.45±1.67 a 3.14±1.32 5.72±1.45

2.2 FSH、E2、AMH水平

40例患者術后1、3個月FSH水平高于術前，術后1個月AMH水平低于術前(P<0.05)，詳見表2。

表2 術前及術后1、3個月FSH、E2、AMH水平的比較(±s，n=40)

表2 術前及術后1、3個月FSH、E2、AMH水平的比較(±s，n=40)

與術前比較：aP<0.05

時間術前術后1個月術后3個月FSH/(mIU/mL)5.72±3.24 a 10.36±5.23 a 8.60±4.30 E2/(ng/L)122.07±80.12 119.25±84.35 130.03±89.03 AMH/(mg/L)3.6±2.0 a 2.8±1.9 3.4±2.1

3 討論

子宮內膜異位癥是育齡女性常見疾病之一，可導致慢性盆腔疼痛及不孕，影響患者的生活質量，目前發病機制尚不明確[3]。子宮內膜異位主要發生在盆腔器官，如腹膜、卵巢和直腸陰道隔等。卵巢子宮內膜異位囊腫是由于腹膜與卵巢表面因有活性的子宮內膜組織種植粘連所致，周期性不斷出血而形成假性囊腫[4]。目前，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術可消除病灶，降低復發，改善和促進生育，成為卵巢子宮內膜異位癥的首選治療方式[2]。但由于卵巢子宮內膜異位囊腫本身特點，剔除囊腫后可能對卵巢功能造成影響，甚至導致早衰[5]。卵巢子宮內膜異位囊腫手術與卵巢功能損傷的風險已引起廣泛關注。

3.1 卵巢功能的評估方法

卵巢功能目前測定的方法有超聲、內分泌或組織學檢查等。在卵泡早期FSH、E2的水平長期以來一直被作為卵巢功能的經典標記[6]。AMH主要由原始卵泡巢(AMH陰性)招募的竇前卵泡和早期竇卵泡的顆粒細胞產生，現在預測卵巢功能已得到廣泛的應用[7-8]。由于血清AMH測定方法的可靠性和方便性，且AMH水平在月經周期波動很小，因此AMH在估計卵泡生長數量和卵巢功能方面可能優于其他指標，但也有一些研究表明，血清AMH水平可能波動，尤其是在基礎AMH水平高的女性與基礎AMH水平低的女性相比，這些波動在周期中是隨機分布的。AMH在一個周期內的個體內變異可能與年齡呈顯著負相關。另一方面，外源性促性腺激素治療不孕婦女后血清AMH水平下降，可能與持續刺激產生早期卵泡的AMH耗盡有關。長期口服避孕藥或GnRH激動劑引起的卵巢長期抑制可降低血清AMH水平。超聲標記物如AFC也作為常用的卵巢功能標記物被引入臨床[4]。AFC表現為卵泡期早期可見的小竇，與卵巢功能的年齡相關性較好，但是不同的超聲醫師進行檢查時，可能會出現測量誤差。因此，內分泌及超聲這兩種方法在預測卵巢功能能力上可相互補充，起到不同的作用。

3.2 腹腔鏡囊腫剝除對卵巢功能的影響

腹腔鏡剝除術后卵巢功能降低主要可能有幾個因素：(1)卵巢子宮內膜異位囊腫種植于卵巢表面，常常與卵巢皮質致密粘連，層次不清，大多數情況下，剝除囊腫過程中都會伴隨卵巢組織及濾泡丟失，導致短時間內卵巢功能降低，尤其是卵巢門處存在有功能的卵巢組織丟失，在術者經驗不足時，卵巢功能下降更為明顯[9]。Hachisuga等[10]對卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術后的囊壁進行病理研究發現，即使是很容易剔除的囊腫壁內也有正常卵巢組織殘留，剔除的卵巢組織中卵巢白體發現率為49%，始基卵泡發現率為69%。(2)在剝除過程中，由于卵巢子宮內膜異位囊腫血管增生，術中容易出血，采用雙極電凝止血時可造成卵巢熱損傷，導致卵巢有效血供減少，短時間內可造成卵巢功能的損傷。而采用縫合止血時則可能出現止血不及時，導致卵巢失血較多，暫時影響卵巢的血運，從而使卵巢功能下降[11-12]。(3)卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術后，局部炎癥反應可引發自身免疫反應，導致卵巢周圍炎性因子、抗透明帶抗體、抗卵巢抗體等增加，進一步損傷卵巢組織，降低卵巢功能[13-14]。

本研究結果顯示，腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除可引起卵巢功能下降，近期尤為明顯，但隨著時間延長，AFC及AMH水平逐漸上升，FSH水平逐步下降，因而我們推測，經過一定時間對側卵巢可逐步代償手術所導致的患側卵巢功能的下降，卵巢功能可恢復，但由于資料有限，目前尚未收集到患者術后遠期的卵巢功能數據，這也是本研究不足之處，將在以后作進一步觀察。