高血壓患者血壓晝夜變異和動態動脈硬化指數與腎功能的關系

姜 文 劉娜娜

(陜西省榆林市第一醫院腎內科，榆林市 718000，電子郵箱：jwen19860306@163.com)

動脈硬化是高血壓血管損傷的一種表現，也是心血管事件的中間過程，是心血管疾病發病和死亡的獨立危險因素[1-3]。2006年，有學者提出動態動脈硬化指數(ambulatory arterial stiffness index，AASI)可以反映動脈硬化的嚴重程度[4]，而AASI的數據來自24 h動態血壓監測。近年來，有研究報告血壓晝夜變化也與心血管疾病發病率和病死率有關[5]。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是一項獨立反映心血管系統情況的指標，心血管風險會隨著BPV升高而升高[6]。研究顯示，BPV與高血壓靶器官損害有關，BPV越大，患者靶器官損害越嚴重[7]。還有研究報道，早晨血壓的激增與腎血管損害相關[8]。本研究探討高血壓患者血壓晝夜變異和AASI與腎功能的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015～2017年在我院行24 h動態血壓監測和腎臟多普勒超聲檢測的98例高血壓患者的臨床資料。診斷及納入標準：符合以下其中一項標準即可。1999年世界衛生組織/國際高血壓聯盟制定的高血壓診斷標準[9]，在未使用抗高血壓藥物的情況下，血壓≥140/90 mmHg；既往有高血壓史，現使用抗高血壓藥物，血壓雖未達到上述水平，亦應診斷為高血壓；符合《中國高血壓防治指南》中高血壓的診斷標準[10]。排除標準：繼發性高血壓患者以及合并腎功能減退、代謝性疾病、嚴重的心臟疾病以及合并心房顫動影響血壓監測者、腫瘤或嚴重肝、腎功能障礙患者等。98例患者中，男性44例，女性54例，年齡(67.2±1.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 收集資料：記錄患者估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration Rate，eGFR)、收縮壓、舒張壓等。

1.2.2 相關指標檢測：(1)腎多普勒超聲動脈阻力指數：采用彩色多普勒超聲診斷儀(廠家：GE 公司，型號：ViVid7)，將儀器探頭的頻率設置為3.5 MHz，并注意血流和聲束之間的夾角≤60°，從后外側掃查獲取腎臟冠狀切面來定位腎內血管，在多普勒模式下測定血流速，取樣容積為2～5 mm，采用最小的脈沖重復頻率和最低的壁濾波水平，在檢查過程中要求受檢者屏氣，同時調節增益降低背景噪聲，每個腎臟測2～3支動脈的血流速，每支動脈獲取3～5個連續且頻譜形態相似的流速波形，取其均值作為每支動脈的阻力指數(resistance index，RI)值，將多支動脈的RI值的平均值作為每側腎臟的RI值。其中RI=(收縮末期血流速-舒張末期血流速)/收縮末期血流速，腎血管阻力指數(renal vascular resistive index，RVRI)指腎內主要分支血管(段動脈、葉間動脈、弓動脈)的阻力指數，理論值為0～1，健康人群的參考值為0.58～0.64，上限值為0.7。檢查均由同一名專業的醫師操作，其對患者的病情不知情。(2)24 h動態血壓監測：使用無創性便攜式監視器(廠家：日本福田產業株式會社，型號：FM-200-Fukuda Denshi)監測動態血壓，將監測儀的袖帶縛于患者非優勢手臂(多為左上臂)，設定檢測時間為24 h(每30 min測量一次)或者日間(07：00至22：00)每30 min測量一次及晚間(22：00至07：00)每60 min測量一次。在測壓時檢測肢需自然下垂并保持靜止位，可讀數據達80%以上為有效監測，采用中健WABP180B動態血壓軟件進行動態血壓數據分析。動態血壓正常參考值：24 h平均收縮壓/舒張壓為130/80 mmHg，日間收縮壓/舒張壓為135/85 mmHg，夜間收縮壓/舒張壓為125/75 mmHg。AASI定義為1～24 h舒張壓對24 h收縮壓的回歸系數，AASI越接近于0說明血管彈性越好，越接近于1說明彈性越差[11]。(3)生化指標檢測：采用羅氏P800型全自動生化檢測儀檢測患者血清肌酐水平，計算eGFR。eGFR[mL/(min×1.73 m2)]=194×[血肌酐(mg/dL)]-1.094×(年齡)-0.287(若女性則再×0.729)。

1.3 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson相關分析，多因素分析采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 年齡、腎功能相關指標與收縮壓變異和AASI的相關性分析 Pearson相關分析顯示，eGFR與日間收縮壓變異和AASI呈負相關(P<0.05)，與24 h收縮壓變異和夜間收縮壓變異無相關性(P>0.05)；RVRI與日間收縮壓變異、夜間收縮壓變異和AASI呈正相關，與24 h收縮壓變異呈負相關(P<0.05)；年齡與夜間收縮壓變異和AASI呈正相關(P<0.05)，與24 h收縮壓變異和日間收縮壓變異無相關性(P>0.05)，見表1。

表1 年齡、RVRI、eGFR與不同時段收縮壓變異和AASI的相關性分析

2.2 RVRI與收縮壓變異和AASI的多元回歸分析 多元線性回歸分析結果顯示，RVRI與日間收縮壓變異、24 h收縮壓變異、AASI有關(P<0.05)，與夜間收縮壓變異無關(P>0.05)，見表2。

表2 RVRI與不同時段收縮壓變異和AASI的多元回歸分析

3 討 論

有研究顯示，晝夜血壓變異是自主神經功能障礙的早期預測指標[12-15]，且夜間收縮壓變異性的增加可能受到副交感神經活動的調節[16]。也有研究表明日間血壓變異性增加伴有交感神經活動增加[17-18]。高血壓時血管壁應力和剪切力增加，交感神經興奮性增加，去甲腎上腺素、血管緊張素分泌增加，從而使血管內皮功能受損，這時機體會分泌多種類型的前列腺素和血栓素，此外嚴重受損的內皮細胞脫落，導致受損害的內膜下組織暴露，這些均使血小板黏附于血管內皮上，從而形成附壁血栓，最終導致斑塊的形成。此外，血小板還能釋放出多種血管活性物質，它們進入動脈壁后可刺激平滑肌細胞和成纖維細胞增生和遷移，導致結締組織形成，最終形成斑塊。有報告顯示，副交感神經活動減少與衰老和頸動脈粥樣硬化有關，而RVRI又是腎血管功能的直接評估指標[19]。本研究多元線性回歸分析結果顯示，RVRI與日間收縮壓變異、24 h收縮壓變異、AASI有關(P<0.05)，與夜間收縮壓變異無關(P>0.05)，提示與夜間血壓變異性相比，日間血壓變異性與RVRI的關系更密切。

慢性腎臟疾病患者血壓變異性異常的發生率高于正常人群[20-22]，而血壓晝夜節律異常可能促進動脈粥樣硬化的進展[5，23]，且血壓升高可導致血管內皮及腎實質受損，導致尿蛋白出現，加重腎功能的損害[24-25]。還有研究顯示，RVRI可作為高血壓、糖尿病、血脂異常和代謝綜合征等疾病引起動脈粥樣硬化的評價指標，可評價腎血管阻力的情況[10]。

本研究還發現eGFR與日間收縮壓變異和AASI呈負相關(P<0.05)，提示eGFR與血壓變異性也具有相關性，隨著血壓晝夜節律的消失，動脈硬化程度增加，腎損害的程度加重，與相關研究結果相似[26]。但eGFR受到血清肌酐及性別、年齡的影響，僅用eGFR指標很難評估腎功能情況，而RVRI與腎活檢的組織病理學動脈粥樣硬化改變相關[27]，且本研究發現，日間收縮壓變異與RVRI密切相關(P<0.05)，筆者認為除了采用傳統的腎功能評價指標外，對高血壓患者進行日間血壓監測有利于及早發現腎功能異常。

本文的局限性在于以下幾點：第一，雖然結論具有觀察性、統計性，但樣本量相對較小，需要更多的數據來探究血壓晝夜變化對AASI和腎臟預后的關系；第二，統計數據期間患者都有不同程度的口服降壓藥物的情況，這對后續統計結果的數據會有不同程度的影響；第三，研究對象為住院患者，可變因素較多，有很多不明確的影響因素會對統計結果產生影響；第四，夜間血壓測量時間間隔可能對后續統計有一定影響，其合理的測量時間間隔還需要進一步調查。

綜上所述，血壓晝夜變異和AASI與腎功能密切相關，且日間血壓變異與其中的RVRI關系更為密切，對高血壓患者進行日間血壓監測或可有利于及早發現腎功能異常。但本研究樣本量相對較小，需要更多的研究數據來探究血壓晝夜變化與腎功能的關系。