客觀結構臨床考試模式在醫學研 究生臨床綜合能力考核中的應用▲

韓 文 李元霞 李紅梅 鄭 軍

(延安大學附屬醫院1 消化內科,2 教學部,3 麻醉科，陜西省延安市 716000，電子郵箱:646278364@qq.com)

臨床多站式考試又稱客觀結構臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)[1]，其以標準化病人為載體[2-5]，根據測試預期的目標，模擬醫生臨床工作的實際場景，設置臨床常見狀況，要求受試者在規定的時間內經過多站的測評，并根據擬定的客觀評分標準進行評價[6]，是一種客觀考核臨床綜合能力的方法。我國在1991年便引進OSCE評價體系[7]，之后部分高等醫學院校也將其用于各專業醫學生的培養，取得良好的效果[5，7]。我校于2018年采用OSCE模式對2016級醫學研究生的臨床技能進行考核，旨在克服傳統技能考核方法及評價體系的不足，為如何提高醫學研究生臨床能力提供科學依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018年6～7月，選擇我校2016級全體臨床醫學研究生87人為研究對象，其中男性18人，女性69人，年齡25～28(26.4±1.2)歲。

1.2 方法 (1)設置考站。根據臨床專業研究生教學大綱的要求，在主干課程中根據教學要求按OSCE考核模式設置考站，共設置6站，每站考試時間均為8 min。合理設置考場，將考場入口與出口分開，避免考生在考區內見面漏題；使用攝像頭、錄音筆等設備全程監控考試過程。每站由3個經過培訓的監考老師采用同一評分標準進行打分，取平均值為考生最終得分。(2)評分標準。每個考站的考核內容均為100分制，但根據每個考站的考核內容側重點不同制定相應的考核評分標準。其評分內容包括：溝通能力、儀表儀態、心理素質、操作技能、病史采集、體格檢查、人際交流、溝通能力、醫療決策能力和心智技能等方面。(3)考核。第一站：病史采集。利用標準化病人，考核學生的醫患溝通、人文關懷以及問診等能力。第二站：體格檢查。考站內擺放各類檢查項目模型及器具，學生根據病歷內容，有選擇性地進行體格檢查(考官給出題干由標準化病人配合完成)。第三站：輔助檢查判讀。主要判讀心電圖、X線片及CT片各一張，學生進行描述、提出診斷或初步診斷。第四站：穿刺技能操作。在高仿真模擬人模型上進行腰穿、胸穿、腹穿或骨穿，每個學生抽考一題。第五站：基本技能操作。手術消毒、鋪巾、穿脫手術衣、拆線、外科打結等。第六站：心肺復蘇。設置一定的場景，例如觸電、溺水等，并利用仿真模擬人進行心肺復蘇現場急救。(4)綜合評價。考試后發放調查問卷，分別對監考老師和考生就OSCE考核體系的設計和考核效果進行調查。參考相關文獻[8]自行設計監考老師問卷和考生問卷。監考老師問卷的內容主要評價考站設置的合理性。包括考站內容設置是否合理、考站時長是否合理、評分標準是否合理等條目。本次調查發放問卷18份，回收有效問卷18份，有效問卷回收率100%。考生問卷的內容主要是對OSCE考核體系進行評價，包括綜合能力提升的滿意程度(心理素質、溝通交流、人文關懷、臨床思維、實踐技能)、對OSCE考核模式的評價(考試方式的接受程度、考站時間安排的合理性、考試中考生的情緒感覺、考試的難易程度)、影響考生發揮的主要因素等條目。本次調查發放問卷87份，回收有效問卷87份，有效問卷回收率100%。所有問卷各條目評價選項均采用5級評分法進行。滿意度=(非常滿意+滿意)人數/總人數×100%。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計。計數資料用率或百分比表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 監考老師對考站設置合理性的評價 監考老師對考站內容設置、時長設置、評分標準設置合理性的滿意度分別為94.4%(17/18)、83.3%(15/18)、83.3%(15/18)。見表1。

表1 18名考官對考站設置的合理性評價[n(%)]

2.2 考生對OSCE考核模式提升綜合能力的滿意程度 考生對OSCE考核模式提升心理素質、溝通能力、人文關懷、臨床思維、實踐技能的滿意度分別為85.1%(74/87)、78.1%(68/87)、66.6%(58/87)、82.8%(72/87)、93.1%(81/87)。見表2。

表2 87名考生對OSCE考核模式提升綜合能力的滿意程度[n(%)]

2.3 考生對OSCE考核模式的評價 87.4%(76/87)的考生可以接受OSCE考核模式，但有29.8%(26/87)的考生認為考站時間設置較長或較短；47.1%(41/87)的考生在考試過程中情緒緊張；82.8%(72/87)的考生認為考試難度適中。見表3。

表3 87名考生對OSCE考核模式的評價[n(%)]

2.4 影響考生發揮的因素 影響考生發揮的主要因素是考核方式(52.9%，46/87)、自身能力(35.6%，31/87)，其他因素占比較低(11.5%,10/87)。

3 討 論

醫學研究生教育是我國培養高層次醫學人才的需要，其與本科教育的主要區別之一是要求研究生畢業時能具備一定的運用臨床基本知識和技能分析、解決醫學實際問題的能力。傳統的醫學研究生考核方式主要是筆試，雖然能考核學生對臨床知識的記憶和掌握程度，但是無法全面反映研究生對知識的理解、應用能力、溝通能力、人文關懷和工作態度等綜合能力。OSCE考核模式并不是一種具體的考核方法，而是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在框架當中每一個醫學機構及考試機構可根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容和考核方法。考生通過一系列事先設計的考站進行實踐測試，對其心理素質、實踐技能、溝通交流、人文關懷等方面都有一定的評分要求，這是以往考核方式未曾重視的問題。OSCE考核模式是一種知識、技能和態度并重的臨床能力綜合評估方法，不僅可以考察學生的理論基礎知識，而且在考查學生臨床綜合能力和勝任力方面有更突出的效果。

本研究結果顯示，監考老師對考站內容設置、時長設置、評分標準設置合理性的滿意度均在80%以上，說明此次考核中考站內容、時長、評分標準及場景設置等方面均比較合理，這為考核的順利進行和考核目的的實現提供了有力的保障。考生對OSCE考核模式提升心理素質、溝通能力、人文關懷、臨床思維、實踐技能的滿意度為66.6%～93.1%，其中滿意度最高為對實踐技能的提升，最低為對人文關懷的提升。在以往教學考核模式下，學生大多無愛患意識、溝通意識，有的學生在問診及操作過程中無交代、溝通，有的語言生硬、表情冷漠，甚至動作粗暴，一味只顧自己操作而忽視了病人。而OSCE考核方式中對于以上方面都有一定的評分標準，并且把標準化病人當成真正的病人，在心理素質、實踐技能、溝通交流、人文關懷等方面都有所要求，不僅可以考察學生的理論基礎知識，在考查學生臨床綜合能力和勝任力方面有更突出的效果。有87.4%(76/87)的考生可以接受OSCE考核模式，說明此次OSCE考核模式中各考站的設置合理、有效，適合大多數醫學研究生；但有47.1%(41/87)的考生在考試過程中情緒緊張，且52.9%的考生認為考核方式是影響其發揮的主要因素。傳統的考核方式以筆試或模擬人為道具，而在OSCE考核模式中，考生需模擬真實的場景對標準化病人進行診治，易出現膽怯心理、緊張情緒，故考核方式是影響考生發揮的主要因素之一。

綜上所述，OSCE考核模式利用標準化病人、高仿真模擬人和一系列細化的評分標準，可以客觀考核醫學研究生對知識的理解、應用能力、溝通能力、人文關懷和工作態度等綜合能力和臨床勝任力，突破了醫學教育中傳統的書面考試方式，符合現代醫學教育發展的需要，是目前考察醫學研究生臨床綜合能力較好的方法，值得推廣。