全麻誘導后超聲引導雙側腹橫肌平面阻滯在結腸癌手術患者中的應用效果

陳 霞 黃柯程 馬 利

(廣西壯族自治區人民醫院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱：2156882640@qq.com)

術后疼痛是影響腹部外科手術患者預后的重要影響因素之一，良好的鎮痛干預措施能夠促進患者康復，減少術后并發癥的發生[1]。目前臨床上多采用阿片類藥物對術后疼痛進行管理，效果確切，但仍有超過75%的患者術后疼痛未能得到有效緩解。全麻誘導后超聲引導雙側腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是通過向腹橫肌與腹內斜肌的筋膜平面注入局部麻醉藥物的一種臨床鎮痛新技術，可有效減輕患者切口疼痛和手術應激反應發生，提高患者細胞免疫功能及對腸道屏障的保護[2-3]。目前關于全麻誘導后超聲引導TAP阻滯在結腸癌手術患者中的研究鮮有報道。本研究探討全麻誘導后超聲引導TAP阻滯在結腸癌手術患者中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年8月我院收治的60例結腸癌手術患者為研究對象。納入標準：(1)均接受全麻腹腔鏡下結腸癌切除手術治療；(2)腹部皮膚無感染及破損。排除標準：(1)術前檢查已有遠端轉移者；(2)有脊柱疾病史者；(3)有凝血功能障礙者。按隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，每組30例，其中觀察組男性20例，女性10例，年齡(44.8±8.6)歲；體質指數(20.3±2.8)kg/m2；升結腸癌9例，降結腸癌21例；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級7例，Ⅱ級10例，Ⅲ級13例。對照組男性19例，女性11例，年齡(45.2±8.5)歲；體質指數(21.1±2.9)kg/m2；升結腸癌10例，降結腸癌20例； ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級11例，Ⅲ級11例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組麻醉醫師進行麻醉，術前常規檢測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等，建立靜脈輸液通路。觀察組患者在全身麻醉誘導后在超聲引導行雙側腹橫肌平面阻滯，給予30 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業有限公司，批號：20050325)注入腹橫肌、腹內斜肌筋膜處，對照組給予等量生理鹽水。兩組患者在阻滯15～20 min后進行腹腔鏡結腸癌切除手術，術后均給予質控鎮痛，成分為0.1%舒芬太尼+200 mL生理鹽水，鎖定時間為15 min，劑量為2 mL/次，無背景輸注。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者術前及術后24 h的心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)及血清皮質醇水平。(2)比較兩組患者術前及術后24 h的靜息、動態疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[2]及Ramsay鎮痛評分[3]。(3)比較兩組患者術后24 h內的并發癥(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等)發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前、術后臨床指標比較 兩組術前心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP及血清皮質醇水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組術后心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖均低于術前及對照組，血清CRP、血清皮質醇均高于術前但低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后的心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP、血清皮質醇比較(x±s)

組別n收縮壓(mmHg)術前術后t值P值外周血糖(mmol/L)術前術后t值P值觀察組30125.1±17.5115.3±17.6 2.1630.0356.0±1.55.3±1.63.690<0.001對照組30125.2±18.7125.5±17.7-0.0640.9495.8±1.46.5±1.53.581<0.001 t值-0.021-2.2380.534-2.997P值 0.983 0.0290.298 0.004

組別n血清CRP(mg/L)術前術后t值P值血清皮質醇(mmol/L)術前術后t值P值觀察組305.2±1.057.3±13.66.965<0.001285.4±47.6392.7±82.65.598<0.001對照組305.4±1.093.9±16.57.453<0.001293.2±51.7562.8±90.54.773<0.001 t值-0.775-9.375-0.608-7.604P值 0.442<0.001 0.546<0.001

2.2 兩組患者術前、術后VAS評分及Ramsay鎮痛評分比較 兩組術前靜息、動態VAS評分及Ramsay鎮痛評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組術后靜息、動態VAS評分均低于對照組，Ramsay鎮痛評分高于對照組(均P<0.05)，且觀察組手術前后靜息、動態VAS評分及Ramsay鎮痛評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而對照組術后靜息、動態VAS評分高于術前，Ramsay鎮痛評分低于術前(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分及Ramsay鎮痛評分比較(x±s，分)

組別nRamsay鎮痛評分術前術后t值P值觀察組303.0±0.72.4±0.50.711 0.527對照組302.9±0.71.4±0.310.790<0.001 t值0.553 9.393P值0.582<0.001

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥總發生率為6.70%(2/30)，低于對照組的26.7%(8/30)(χ2=4.320，P=0.038)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05。

3 討 論

疼痛是人體一種不愉快的體驗，主要是指傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺以及機體對傷害性刺激的痛反應[4]，能夠影響患者的情緒和預后。結腸癌切除術后患者因腹部切口相對較大，位置較深，加之呼吸、咳嗽等動作頻繁牽扯腹肌，導致術后疼痛的程度較其他手術的患者更為劇烈，疼痛持續時間更長[5]。因此，探討新型鎮痛干預措施，對減輕結腸癌患者術后疼痛，降低過度應激反應發生率，促進患者術后恢復和改善生存預后具有重要意義。

全麻誘導后超聲引導TAP阻滯是一種新的鎮痛技術，是指在超聲引導下，將局部麻醉藥物注入腹橫肌和腹內斜肌之間，阻滯T7～L1的單側前壁皮膚、肌肉和壁腹膜，有效阻斷腹壁前側神經的支配，從而有效減輕患者術后疼痛和過度應激反應[6]。本研究結果顯示，觀察組患者術后心率、舒張壓、收縮壓、外周血糖、血清CRP及血清皮質醇水平均低于對照組(均P<0.05)，提示全麻誘導后超聲引導TAP阻滯可減輕結腸癌術后患者疼痛誘發的機體應激反應，其機制可能是抑制手術傷害性刺激的傳遞，而減輕機體應激反應強度和過度應激反應，與張惠艷等[7]的研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組術后靜息、動態VAS評分均低于對照組，Ramsay鎮痛評分高于對照組(均P<0.05)，且手術前后的VAS評分、Ramsay鎮痛評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，提示全麻誘導后超聲引導TAP阻滯可通過有效阻斷腹壁前側的神經支配，減少交感神經興奮和應激反應，減輕結腸癌患者術后疼痛，減少患者術后并發癥發生，與韓佳韞等[8]的研究結果一致。

超聲技術的發展對臨床麻醉和術后疼痛具有重要意義，特別在神經阻滯方面，通過全麻誘導后超聲引導TAP阻滯，可在超聲技術下對麻醉進針進行有效的動態監測，避免損傷機體神經叢極大的周圍神經[9]，同時還能夠觀察麻醉藥物的擴散，確保麻醉進針和注射的有效性和安全性，提高局麻藥物注入的準確性和神經阻滯的成功率，解決傳統TAP阻滯過程中的不足[10]。此外，全麻誘導后超聲引導TAP阻滯方法操作簡單易行，鎮痛效果可靠。

綜上所述，全麻誘導后超聲引導TAP阻滯能夠減輕結腸癌手術患者應激反應強度，降低術后并發癥發生率，鎮痛效果好。