新時(shí)代下我國的醫(yī)療保障制度

楊靜　楊宗霖

上世紀(jì)50年代，我國開始建設(shè)醫(yī)療保障制度，經(jīng)過多年的探索改革，至今，我國逐步建立起了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度體系，并進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代。

我國醫(yī)療保障制度體系的歷史發(fā)展

1951年，原政務(wù)院頒布了《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，1953年1月頒布《關(guān)于中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例若干修正的決定》，我國的勞保醫(yī)療制度得以建立。1952年6月，政務(wù)院頒布《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施》，公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立。在1956年《高級農(nóng)村合作社示范章程》通過后，農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)。至此，我國以公費(fèi)醫(yī)療，勞保醫(yī)療，農(nóng)村合作醫(yī)療為主的醫(yī)療保障體系成型。

改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，原有的制度模式的難以適應(yīng)新的需求，我國醫(yī)療保障制度開始改革。1998年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式確立了我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》發(fā)布，新農(nóng)合正式建立。2007年《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》發(fā)布，居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立。我國建立起了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體系。

新時(shí)代我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展

異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制逐步完善

我國擁有龐大的流動(dòng)人口，在原有的制度體系下，流動(dòng)人口的異地就醫(yī)出現(xiàn)了“看病難，看病貴”的現(xiàn)象。流動(dòng)人口的異地就醫(yī)需求急需滿足。2014年，《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》提出規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。

根據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定，攀枝花市自2014年10月啟動(dòng)實(shí)施異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。截至2016年6月，全市共有19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入省級平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了市、縣（區(qū)）及不同等級醫(yī)院的全覆蓋。攀枝花全市參保人員在18個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的124家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過省級平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。截至2018年12月底，全市共有36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、25家定點(diǎn)零售藥店接入省級平臺(tái)。攀枝花市異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制的建設(shè)，切實(shí)滿足了攀枝花市流動(dòng)人口的異地就醫(yī)需求，提高了異地就醫(yī)的可行性，便利性，實(shí)現(xiàn)了攀枝花市參保人員在異地的病有所保。

我國異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制建設(shè)時(shí)由點(diǎn)到面，不同區(qū)域相互對接，形成了覆蓋面廣信息互通，結(jié)算便利的國家級平臺(tái)。隨著如攀枝花市等地區(qū)的異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)不斷實(shí)現(xiàn)與更高一級平臺(tái)的對接，異地就醫(yī)結(jié)算的整體機(jī)制基本成型。

新組建了國家醫(yī)療保障局

隨著全民醫(yī)保的快速發(fā)展，原有制度體制中各個(gè)部門的分割管理難以很好的適應(yīng)和解決全民醫(yī)保發(fā)展帶來的新訴求和新業(yè)務(wù)，客觀上出現(xiàn)了對原有管理制度體制改革的需求。

《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》提出，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。2018年3月，關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定通過，組建了國家醫(yī)療保障局。國家醫(yī)療保障局的組建有助于完善統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高醫(yī)療保障水平。國家醫(yī)療保障局整合了其他部委的相關(guān)職能，擁有足夠的管理權(quán)，這對于醫(yī)療保障體系的發(fā)展，尤其是對醫(yī)藥市場發(fā)展，將會(huì)是至關(guān)重要的。

2019年1月攀枝花市公布了《攀枝花市機(jī)構(gòu)改革方案》，攀枝花市醫(yī)療保障局組建。醫(yī)療保障局對比分割管理時(shí)的各業(yè)務(wù)部門，擁有著充足的人力投入以保證經(jīng)辦管理能力。不僅能夠更好的處理新訴求新業(yè)務(wù)，并且有能力建設(shè)更好的業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息系統(tǒng)，同時(shí)節(jié)約了行政和運(yùn)行成本。有權(quán)有錢的醫(yī)療保障局將會(huì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場機(jī)制改革，治理過度醫(yī)療、藥價(jià)過高等亂象，在醫(yī)療保障體系中也將會(huì)成為代表參保人員的利益的一方。同時(shí)也有能力維持攀枝花市醫(yī)藥市場的秩序規(guī)則，從而減輕因過度醫(yī)療等亂象給醫(yī)保資金帶來的負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保障局的組建，是推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)市場合理發(fā)展，統(tǒng)籌規(guī)劃相關(guān)制度，提高資源利用率的重要舉措，縮小城鄉(xiāng)地區(qū)醫(yī)保差異的重要支撐。有了醫(yī)療保障局整合醫(yī)保、藥品采購和醫(yī)療價(jià)格調(diào)整職能，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革將得到更好的統(tǒng)籌推進(jìn)。

新時(shí)代我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的趨勢

醫(yī)療保障制度面臨新挑戰(zhàn)

新的就業(yè)形勢下出現(xiàn)的新從業(yè)群體的參保需求。根據(jù)《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，截至2018年末，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。我國城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)理論上覆蓋城鎮(zhèn)所有人群，但在現(xiàn)實(shí)中，隨著新的就業(yè)形勢下從業(yè)人群的出現(xiàn)，這兩種制度難以如理論設(shè)計(jì)所想一般覆蓋城鎮(zhèn)全部人群。這些從業(yè)群體就業(yè)形式多樣，臨時(shí)工、季節(jié)工、自由職業(yè)、網(wǎng)店就業(yè)等新職業(yè)不斷涌現(xiàn)。這些新職業(yè)就業(yè)的時(shí)間、地點(diǎn)、方式靈活多變，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式下，表現(xiàn)出了極大的自由化、自主化。現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，使得新群體參保時(shí)出現(xiàn)了水土不服，一部分選一個(gè)參與，但也有一部分二者都不參與。城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋也就出現(xiàn)了對上述人群的空白地帶。而在數(shù)字經(jīng)濟(jì)和互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮的推動(dòng)下，將會(huì)涌現(xiàn)出更多的新職業(yè)，如何適應(yīng)新群體的參保需求，將會(huì)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)真正覆蓋全民的巨大挑戰(zhàn)。

全面落實(shí)健康中國戰(zhàn)略的需求。十九大報(bào)告中指出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略。實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)，意味著我國的醫(yī)療服務(wù)將從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)不再只是治療疾病，全方位保障人民健康將成為重中之重。目前我國心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，當(dāng)前的醫(yī)療保障制度模式雖然做到了病有所醫(yī)，病有所保，但是由于沒有對群眾起到定期體檢等早期干預(yù)措施的引導(dǎo)和導(dǎo)向作用，依舊是以治療為導(dǎo)向，對于降低慢性疾病發(fā)病率難有幫助。作為實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重要支撐，如何做好對早期干預(yù)的導(dǎo)向，落實(shí)好健康中國戰(zhàn)略會(huì)是我國醫(yī)療保障制度急需解決的問題。

順應(yīng)人民群眾對醫(yī)療保障服務(wù)更高的要求。十九大報(bào)告中指出，要按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。全面實(shí)施全民參保計(jì)劃。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。完善失業(yè)、工傷保險(xiǎn)制度。

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病普遍化和生態(tài)環(huán)境變化等一系列客觀環(huán)境變化，客觀上要求著更高水平的醫(yī)療保障。過去十年，我國平均每年新增慢性病例接近2倍。心臟病和惡性腫瘤病例增加了近1倍。《Globar cancer statistics》的數(shù)據(jù)顯示，全球每新增100個(gè)癌癥患者中，中國人就占了21個(gè)。我國每天有超過1萬人確診癌癥，平均每分鐘有7個(gè)人得癌癥。在嚴(yán)峻的健康形勢下，獲得更高水平的醫(yī)療保障服務(wù)，在治愈疾病的同時(shí)，避免因病致貧，已經(jīng)成了廣大人民群眾的迫切要求。因此，如何滿足人民群眾對更高水平的醫(yī)療保障服務(wù)的要求是我國醫(yī)療保障制度必須要解決的問題。

進(jìn)一步改革和完善我國的醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐步整合。我國的醫(yī)療保障體系中，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別覆蓋不同人群，至今已經(jīng)基本做到全民覆蓋，但是這種以不同制度覆蓋不同人群、地區(qū)的方式造成了碎片化、板塊化的現(xiàn)狀。

未來醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，重點(diǎn)首先是推進(jìn)目前的三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，其次則是將各項(xiàng)其他醫(yī)療保險(xiǎn)作為分支延伸逐步納入其中，最終構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一緊密的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2018年1月，《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》出臺(tái)，明確要求統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，城鄉(xiāng)居民將參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)，繳納統(tǒng)一的費(fèi)用并享受統(tǒng)一待遇，有效避免了以往居民重復(fù)參保，財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)所造成的資源浪費(fèi)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一有助于參保人待遇的提高，百姓能夠享受到更寬的醫(yī)保用藥目錄和更廣的醫(yī)保報(bào)銷范圍。除此之外，2018年十三屆全國人大常委會(huì)第七次會(huì)議審議了《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)工作總結(jié)的報(bào)告》，并建議在全國全面推開。

推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合合并，有利于解決新職業(yè)從業(yè)群體的參保選擇問題，減少資源的重復(fù)浪費(fèi)，提升醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇相對平等。隨著我國城鄉(xiāng)人口流動(dòng)加快，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃，整合好各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，打破原有的制度板塊制約，保障流動(dòng)人口的醫(yī)保對接更順暢是未來發(fā)展的必然趨勢。

醫(yī)療保障制度權(quán)責(zé)整合。醫(yī)療保障制度內(nèi)的權(quán)責(zé)分配涉及到了人社部、財(cái)政部、民政部、發(fā)改委等眾多機(jī)構(gòu)，這種情況下難免出現(xiàn)部分權(quán)責(zé)不清，效率低下的現(xiàn)象，也不利于制度的統(tǒng)籌規(guī)劃。

醫(yī)療保障制度內(nèi)的職責(zé)如醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)，醫(yī)療救助職責(zé)等眾多職責(zé)在國家醫(yī)療保障局組建后被整合統(tǒng)一，同時(shí)醫(yī)保局也被賦予了相應(yīng)的管理權(quán)。國家醫(yī)療保障局對相關(guān)職責(zé)和職權(quán)的統(tǒng)一，保證了其有能力推進(jìn)制度統(tǒng)一規(guī)劃，并提高工作效率。

整合權(quán)責(zé)后的部門機(jī)構(gòu)是治理各種亂象的關(guān)鍵，也是進(jìn)一步完善相關(guān)制度體制的支撐。首先，權(quán)責(zé)得到整合后，原先各部門機(jī)構(gòu)無力適應(yīng)的相關(guān)管理工作，將依靠指定部門機(jī)構(gòu)充足的人力、物力投入，保證其經(jīng)辦管理能力。整合后的部門機(jī)構(gòu)也能更好的推進(jìn)相關(guān)制度的統(tǒng)籌規(guī)劃，把好整體發(fā)展方向。其次，統(tǒng)一清晰的職權(quán)劃分避免了多龍治水的，單一領(lǐng)域的職責(zé)將按規(guī)定明確對應(yīng)的部門機(jī)構(gòu)并賦予相應(yīng)權(quán)力，實(shí)現(xiàn)政府部門職權(quán)“優(yōu)化協(xié)同部分高效”。