益賽普穴位注射治療強直性脊柱炎臨床觀察*

張麗琴，肖勇洪，張 蕾，滕 超，吳 洋△，周唯踐

（1. 云南中醫藥大學，云南 昆明650500；2. 云南省中醫醫院，云南 昆明650021）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）為一種侵害脊柱、骶髂關節及其外周關節的慢性進行性自身免疫性病變，好發于青年男性，發病率占我國內陸總人口的0.1%～1%左右，目前病因尚未完全明確，臨床主要表現為腰骶部疼痛、活動受限、晨僵，并可累及多個組織器官，起病隱匿，若不及時規范治療則病程后期導致脊柱關節融合和強直，出現脊柱“竹節樣”改變，給患者心理和身體均造成巨大創傷[1-4]。目前，AS尚無法根治，只能依靠早期診斷及合理治療以改善相關癥狀，臨床多采用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、改 善 病 情 抗 風 濕 藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）、糖皮質激素、腫瘤壞死因子抑制劑（tumor necrosis factor inhibitors，TNFI）等藥物治療以及物理、外科手術矯正[5-6]。NSAIDs、糖皮質激素控制AS 癥狀短期療效較好，DMARDs 對AS 療效缺乏循證依據，而TNFI能有效改善AS 臨床癥狀、實驗室指標及預后[7]。重組人II 型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（依那西普，etanercept，商品名為益賽普）為治療AS 目前臨床應用最廣泛的TNF－α 拮抗劑，療效肯定，益賽普也是治療難治性AS 的TNF－α 拮抗劑，與NSAIDs 聯合治療效果較好[8-9]。但臨床上尚未明確規范益賽普治療AS的療程及注射方式，現臨床多采用皮下注射方式給藥，益賽普穴位注射治療AS 研究文獻較少。本研究通過觀察益賽普皮下注射與穴位注射，對比兩者臨床療效，以期提供益賽普治療AS 新的給藥途徑，并探索其最佳給藥方式及療程。

1 資料

1.1 一般資料 本研究60 例AS 患者均來源2017年1 月—2018 年12 月云南省中醫醫院風濕科門診，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各30例。在雙氯芬酸鈉腸溶片（國藥準字H11021640，商品名為扶他林）抗炎基礎上，試驗組穴注射益賽普，對照組皮下注射益賽普。試驗組男性29 例，女性1 例，年齡20～45 歲，平均年齡為（34.1±9.2）歲，病程5 個月～9 年，平均病程（6.5±2.7）年。對照組男性28 例，女性2 例，年齡22～49（35.6±8.9）歲，病程3 個月～10 年，平均病程（6.9±3.1）年。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 ①強直性脊柱炎診斷標準參照1984年美國風濕病學會（ACR）修訂的紐約標準中AS 的診斷標準[10]；②年齡16～60 歲；③無精神疾病者，能充分配合醫生；④既往未接受過生物制劑治療；⑤無肝炎、結核、梅毒等傳染病及無嚴重的全身感染者。

1.3 排除標準 ①不遵醫囑，中途停用或換用其他生物制劑者；②合并嚴重心腦血管疾病、傳染病者；③出現嚴重不良反應；④哺乳期或妊娠期女性患者；⑤對研究用藥過敏者。

2 治療方法

在雙氯芬酸鈉腸溶片抗炎基礎上，試驗組患者雙側骶髂關節阿是穴處進針，出現酸脹感后回抽無血液，兩側各25 mg 穴位注射益賽普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白，上海中信國健藥業股份有限公司生產，國藥準字：S20050058），每周1 次，療程為12 周。對照組患者雙側上臂外側三角肌處進針回抽無血液，兩側各25 mg 皮下注射益賽普，用法用量、療程等同試驗組。

3 觀察指標

觀察2 組治療前后C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、夜間視覺模擬評分法（VAS）評分、Bath強直性脊柱炎病情活動性指數（bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）評分、強直脊柱炎功能指數（bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、患者晨僵時間及用藥不良反應情況。2、4、8、12 周進行VAS 評分，晨僵時間，BASDAI，BASFI 評估，4、8、12 周抽血進行ESR、CRP 評估。

4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。計量資料以用均數±標準差（s）表示，組間、組內比較采用t 檢驗，方差不齊采用t'檢驗或秩和檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有

統計學意義。

5 結果

5.1 2 組VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI 觀察2 組治療前在VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后2 周、4 周、8 周、12 周各組治療后與治療前相比均有統計學意義（P＜0.05）；治療2 周相比，在BASFI 評分兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；治療4 周相比，在VAS評分、晨僵時間、BASFI 上2 組有統計學意義（P＜0.05）；治療8 周、12 周相比在VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI 上均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療后VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI 比較

表1 2 組治療后VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI 比較

注：和治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，△P＜0.05

5.2 2 組ESR、CRP 觀察 2 組治療前在ESR、CRP上比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后4 周、8周、12 周各組治療后與治療前相比均有統計學意義（P＜0.05）；治療4 周相比，在ESR、CRP 上差異無統計學意義（P>0.05）；治療8 周相比，在CRP 上有統計學意義（P＜0.05）；治療12 周相比，在CRP 上有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療后ESR、CRP 比較（

表2 2 組治療后ESR、CRP 比較（

注：和治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，△P＜0.05

5.3 2 組治療后不良反應情況 試驗組不良反應率為10%，對照組不良反應率為13.33%，2 組相比沒有統計學意義（P>0.05）。見表3。

6 討論

AS 是一種慢性、全身性自身免疫性疾病，目前尚無根治方法，近年研究證實TNF－α 與脊柱關節病的發生及發展密切相關，TNF－α 可促進滑膜成纖維細胞增生，并不斷分泌白細胞介素6、趨化因子等效應分子，加重AS 的病情。益賽普屬于TNF－α 拮抗劑，與腫瘤壞死因子有著強烈的親和力，能明顯降低腫瘤壞死因子活性，消除無菌性炎癥，改善AS 患者病情[11-13]。臨床上益賽普廣泛運用于AS 的治療，具有較好臨床療效，但目前用藥方式及療程缺乏規范性。

AS 屬中醫學“骨痹”“腰痹”“竹節風”“大僂”等范疇，李中梓《醫宗必讀·卷之十·痹癥》曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭[14]。”《素問·至真要大論》曰：“諸暴強直，皆屬于風。”本病關鍵病機可概括為陽虛邪湊，即肝腎不足，督脈虧虛為AS 發病之本，賊邪外侵為發病之標，病位在腰骶脊柱，病性為本虛標實[15-18]。中醫藥治療AS 有明顯療效，其中中醫外治法尤為重要，目前針灸治療已形成了較為成熟的理論體系，現研究證實針灸刺激穴位能明顯改善AS 病情。針刺阿是穴能增強人體體液免疫和細胞免疫能力，并有明顯改善局部血液循環、調節神經功能、疏利關節及有鎮痛作用[18-20]。而穴位注射療法是一種結合藥物、針刺的綜合療法，既有針刺之機械性刺激又有藥物化學性刺激的雙重作用，阿是穴處穴位注射可以使藥物更快地作用于病變部位，明顯緩解椎旁肌肉緊張感，阻止纖維組織增生及韌帶鈣化，達到緩解癥狀和延緩脊柱畸形的作用[21-23]。

筆者根據《備急千金要方》曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也。”從而采用穴位注射刺激阿是穴結合益賽普來治療AS。本研究結果顯示，兩組強直性脊柱炎患者經益賽普治療后在CRP、ESR、VAS 評分、BASDAI 、BASFI、晨僵時間均下降，與治療前相比差異有統計學意義（P＜0.05）；治療2 周試驗組在BASFI 評分上改善幅度優于對照組（P＜0.05）；治療4 周試驗組在VAS 評分、晨僵時間、BASFI 上改善幅度優于對照組（P＜0.05）；治療8周試驗組在VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI、CRP 上改善幅度優于對照組（P＜0.05）；治療12 周試驗組在VAS 評分、晨僵時間、BASDAI、BASFI、CRP 上改善幅度優于對照組（P＜0.05）。本研究進一步證實益賽普治療AS 是有效的，且在中醫理論指導下阿是穴處穴位注射益賽普療效明顯優于皮下注射，益賽普穴位注射2 周起效，4 周病情緩解，8 周臨床各項指標趨于穩定，12 周可較好控制病情，故建議以12 周為1療程。

綜上所述，AS 患者主要以腰骶部疼痛，活動受限為主要臨床表現，骶髂關節阿是穴處穴位注射能使益賽普直達病所，使藥效迅速作用于病變部位，且可以刺激局部穴位，激發經絡氣血，改善局部血液循環，能較好緩解病情。故治療AS 使用骶髂關節阿是穴處穴位注射有臨床價值。