耳穴貼壓治療抽動障礙選穴規(guī)律分析*

程 艷，景曉玉，王渝評，唐 彥

（云南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明650500）

抽動障礙（tic disorder，TD），是起病于兒童時期的一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病。多發(fā)于5～10 歲兒童，男孩多于女孩，男女比例為（2～4）∶1[1]。臨床表現(xiàn)為眨眼、努嘴、縮鼻、點頭、扭頸等，有的甚至伴有喉中發(fā)出“吭吭”“干咳”或類似咒罵的穢語。近年來本病的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。目前，西藥治療主要是以“氟哌啶醇、舒必利”等多巴胺受體阻滯劑為主，但這些藥物副作用大，且停藥后容易復(fù)發(fā)[3]。而臨床實踐證明，中醫(yī)治療TD 具有顯著優(yōu)勢[4-10]。其中，耳穴療法具有簡便、易行、安全的特點，近年來該法越來越多地運用于TD 的治療，臨床上取得較好的療效[11-16]。現(xiàn)匯總近20 年來相關(guān)文獻，總結(jié)分析耳穴貼壓治療TD 的選穴規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）。以小兒多發(fā)性抽動癥、小兒抽動癥、抽動障礙、抽動穢語綜合征、抽動癥、耳穴貼壓等為關(guān)鍵詞或主題詞，組合不同檢索式進行檢索。檢索年限均設(shè)定為1994 年1 月1 日至2018 年12 月31 日。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效觀察類文獻；明確診斷為患有TD 的兒童；以耳穴貼壓、或耳穴貼壓結(jié)合中藥或西藥口服、針刺、心理干預(yù)、推拿、拔罐為主要治療手段。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) 個人經(jīng)驗總結(jié)、個案報道；文摘、綜述、新聞報告為主的文獻；博士及碩士論文；病例少于10 的臨床研究型文獻；除TD 外伴見其他疾病。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過閱讀全文，提取文獻題目、發(fā)表時間、作者、研究機構(gòu)、期刊、取穴規(guī)律、取穴特點、貼壓療程等內(nèi)容，對文獻進行計量學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本情況 查找到相關(guān)文獻70 篇，排除標(biāo)準(zhǔn)剔除部分文獻后符合要求的文獻為44 篇。44篇文獻中設(shè)置對照組的文獻18 篇（40.9%）；未設(shè)置臨床對照組的文獻26 篇（59.1%）。44 篇文獻中，排名前3 位的發(fā)表期刊分別為《中國針灸》《中醫(yī)兒科雜志》《中醫(yī)臨床研究》。44 篇中明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的31 篇（70.5%），其中，參照美國精神學(xué)會第4 版《精神神經(jīng)病診斷統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）為診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻13 篇（41.9%），以《中醫(yī)兒科學(xué)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻8 篇（25.8%），此外，還有以《精神疾病診斷統(tǒng)計手冊》（CCMD-3）、《諸福棠實用兒科學(xué)》、《實用兒科學(xué)》等作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻。

2.2 療效觀察指標(biāo) 44 篇文獻中有14 篇以YGTSS減分率判定臨床療效（31.8%），其中，有2 篇除了對比前后各抽動部位抽動程度評分還結(jié)合輔助檢查以及觀察患兒不良反應(yīng)及副作用來評價治療效果；有30 篇未明確療效診斷標(biāo)準(zhǔn)（68.2%）。

2.3 耳穴貼壓治療方法及療效 44 篇文獻中，單純運用耳穴貼壓治療TD 有9 篇（20.5%），耳穴貼壓聯(lián)合其他療法的有35 篇（79.5%）。其中，聯(lián)合中藥14篇（31.8%），針刺10 篇（22.7%），西藥的有2 篇（4.5%）。結(jié)合心理干預(yù)、推拿、拔罐、穴位貼敷、行為療法等其他療法7 篇（15.9%），另有2 篇運用耳穴貼壓聯(lián)合中藥、針刺治療TD（4.5%）。

單純用耳穴貼壓療法中有7 篇以耳穴貼壓前后為對照，有2 篇以西藥組為對照組，且其中有1 篇說明耳穴貼壓的遠期療效高于西藥組；有1 篇說明西藥組的副作用高于耳穴貼壓。耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療文章中有10 篇設(shè)置對照組，均說明耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療優(yōu)于單純運用西藥或中藥治療TD，且縮短了服藥療程，降低了副作用。耳穴貼壓聯(lián)合針刺治療文章中，有2 篇以西藥組為對照組，均指出治療組有效率明顯高于對照組，且有效緩解各種抽動障礙癥狀，改善患兒預(yù)后，縮短療程。有1 篇以針刺組為對照組，除療效顯著外，遠期預(yù)后高于對照組。

2.4 耳穴解剖位置分布 納入44 篇文獻中共提及耳穴43 個，總頻次為391 次，將主穴按照解剖位置進行分類，得到以下結(jié)果，主穴主要分布在耳甲和對耳屏，位于耳甲部的穴位頻次192 次（49.1%），位于對耳屏部的穴位頻次70 次（17.9%），見表1。

表1 44 篇文獻中耳穴解剖部位頻次

2.5 選穴規(guī)律 44 篇文獻中，經(jīng)驗選穴的有篇27 篇（61.4%），辨證選穴的有6 篇（13.6%），隨癥選穴的有10 篇（22.7%），根據(jù)體質(zhì)辨識選穴的有1 篇（2.3%）。其中，主穴使用頻次排前10 的穴位分別為：肝、神門、心、腎、脾、皮質(zhì)下、腦、內(nèi)分泌、胃、眼。見表2。

表2 44 篇文獻中主穴頻次情況

其中，27 篇經(jīng)驗選穴文獻中主穴排前10 的穴位為：肝27 次，神門24 次，心21 次，腎18 次，脾14 次，皮質(zhì)下13 次，內(nèi)分泌、腦各10 次，眼8 次，腦干、胃各7 次，面頰、交感各6 次。

6 篇辨證選穴中證型情況：肝風(fēng)內(nèi)動4 篇（66.7%），風(fēng)痰擾亂的4 篇（66.7%），心脾不足3 篇（50%），肝腎不足2 篇（33.3%），陰虛風(fēng)動2 篇（33.3%），氣血虧虛2 篇（33.3%），脾虛肝亢1 篇（16.7%），風(fēng)痰擾亂1 篇（16.7%）。辨證情況見表3。

表3 6 篇辨證選穴中證型情況

主穴統(tǒng)計：肝、脾、神門各4 次，心3 次，腎、腎上腺、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腦各2 次，胃、風(fēng)溪、耳尖、交感、丘腦各1 次。

頻率出現(xiàn)較高的辨證分型配穴統(tǒng)計：肝風(fēng)內(nèi)動：肝2 次，耳尖、肝陽、耳中、艇中、肝陽1、肝陽2、皮質(zhì)下各1 次；風(fēng)痰擾亂：肺3 次、交感3 次，心1 次；心脾不足：三焦3 次，腦干2 次，心、胃、皮質(zhì)下、脾、膽各1次；肝腎不足：腎、皮質(zhì)下各2 次，肝、神門、腦點各1次；氣血虧虛：心2 次，脾、腎、皮質(zhì)下各1 次；陰虛風(fēng)動：腎2 次，腎上腺1 次。

10 篇隨癥選穴中：主穴統(tǒng)計：神門8 次，肝7 次，腎、心、皮質(zhì)下各6 次，腦5 次，脾、交感各3 次，眼、抽動穴各2 次，耳尖、目2、中耳背、風(fēng)溪、胃、枕、肺、腦干、面頰、耳背各1 次。

頻率出現(xiàn)較高的對癥配穴統(tǒng)計：眨眼、擠眼、皺眉：眼、目1、目2 各4 次，目1 次；清嗓子、干吭等：咽喉5 次，口1 次；吸鼻子、皺鼻：內(nèi)鼻3 次，外鼻1 次；咧嘴、張口、伸舌、歪嘴：口4 次，脾1 次。

1 篇體質(zhì)辨識選穴中：主穴統(tǒng)計：抽動穴、神門、腦干、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌各1 次。體質(zhì)辨識統(tǒng)計：陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)加肝、腎，耳中，結(jié)節(jié)下穴；氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)者加肺、心、脾穴；氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)加肝、膽穴；痰濕質(zhì)者加肺、脾、交感穴。平和質(zhì)和特稟質(zhì)不再特殊選穴。

2.6 耳穴貼壓具體操作 按壓次數(shù)：耳穴貼壓每天按壓次數(shù)為1 次的有1 篇，2 次的有1 篇，2～3 次的有4 篇，3 次的有12 篇，5 次的有3 篇，3～5 次的有7 篇，大于5 次的有10 篇。

耳穴按壓程度：每次按壓持續(xù)時間為1 min 的有1 篇，1～2 min 的有2 篇，2 min 的有3 篇，2～3 min 的有4 篇，3 min 的有4 篇，大于等于5 min 的有8 篇，其中，強調(diào)有熱脹酸痛感覺為宜的有15 篇。

耳穴更換周期：更換周期每日一換的有1 篇，2 d一換的有12 篇，3 d 一換的有16 篇，5 d 一換的有1篇，3～5 d 一換的有2 篇，5～7 一換的有2 篇，7 d 一換的有5 篇，有4 篇未提及更換周期。

按壓療程：療程的規(guī)定貼壓1 次為1 療程的有1篇，3 次、4 次、5 次為1 療程的有7 篇，6 次為1 療程的有3 篇，8 次為1 療程的有8 篇，10 次為1 療程的有3 篇，12 次為1 療程的有4 篇，15 次的有1 篇，24次為1 療程的有1 篇，28 次為1 療程的有1 篇，36 次為1 療程的有1 篇。

療效統(tǒng)計時間：療效統(tǒng)計時間為10d 的有1 篇，2周的有2 篇，1 月的有6 篇，2 月的有13 篇，3 月的有11 篇，5 月的有1 篇，6 月的有3 篇。

3 討論

3.1 耳穴貼壓與TD 耳穴貼壓療法屬中醫(yī)外治法之一，是將藥丸、藥籽、植物種子等籽粒固定在特定的耳穴上，并按壓以刺激相關(guān)穴位來治療疾病的一種方法。《靈樞·口問》說：“耳者，宗脈之所聚也。”手足三陽經(jīng)直接循序于耳，六條陰經(jīng)通過經(jīng)別與陽經(jīng)會合。耳穴貼壓治療TD 則通過經(jīng)絡(luò)起到平衡陰陽、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神的作用。從現(xiàn)代解剖學(xué)角度看，耳廓中大量分布著三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和頸叢神經(jīng)等，這幾條神經(jīng)在調(diào)節(jié)人體臟器功能狀態(tài)中起著重要作用[17]。王正等[18]認(rèn)為，耳廓中豐富的神經(jīng)是耳廓與機體之間的“通道”，適當(dāng)刺激耳穴也是通過“通道”來調(diào)和氣血，平衡臟腑陰陽，從而達到診治疾病的目的。

TD 屬中醫(yī)學(xué)中“瘛”“抽搐”“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”等范疇，病位在肝，與心、脾、腎密切相關(guān)。《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》中記載：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，不能任，故目連眨也。”因小兒具有“肝常有余，心常有余，腎常虛”，“陽常有余，陰常不足”的特點，若因稟賦不足，感受外邪或五志過極等因素影響，致氣機不暢，郁而化火，陰血暗耗而引動肝風(fēng)；因小兒“脾常不足”，易為飲食所傷，脾虛水濕失于運化而為痰。“怪病多由痰作祟”，故本病患兒臨床表現(xiàn)變化多端，病勢纏綿，病程較長，容易復(fù)發(fā)。另有研究表明臨床上本病以肝風(fēng)內(nèi)動證和風(fēng)痰內(nèi)擾證居首位，治療以平肝潛陽、熄風(fēng)化痰為主[19]。因此耳穴貼壓在治療TD中根據(jù)病因病機辨證選穴是關(guān)鍵。

3.2 選穴規(guī)律分析 從所檢索文獻看，6 篇辨證選穴中，以肝風(fēng)內(nèi)動和風(fēng)痰擾亂為主。肝風(fēng)內(nèi)動證選取肝、耳尖、肝陽等穴鎮(zhèn)驚熄風(fēng)；風(fēng)痰內(nèi)擾證多選肺、交感祛風(fēng)化痰、清熱安神。

納入文獻中，穴位處方雖各有差異，但主穴大多集中在肝、神門、心、腎、脾、皮質(zhì)下。其中，肝穴疏肝理氣、鎮(zhèn)驚熄風(fēng)；神門鎮(zhèn)靜安神；心、腎二穴溝通心腎，寧心安神、補腎益精。另隆紅艷等[20]認(rèn)為TD 主要病位在腦。腎主骨生髓，腦為髓海，通過按壓腎區(qū)能夠達到充養(yǎng)髓海，神志安和的功效。脾穴健脾化濕除痰；皮質(zhì)下調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能。通過對上面的穴位有機組合，并配合隨癥選穴，從而達到進一步安神鎮(zhèn)靜止抽的作用。

從耳穴解剖位置看，耳穴大多分布在耳甲、對耳屏。神門所在的三角窩亦占較高的比例。法國P Nogier 博士[21]指出，耳廓的穴位分布從空間上來看就像人體“倒置胚胎”的縮影。而耳甲部正好是內(nèi)臟的相應(yīng)穴位所在，耳甲部有肝、心、脾、腎等穴，與TD 主要病位相符。通過按壓穴位實現(xiàn)對相應(yīng)臟腑的調(diào)理，從本論治，從而有效緩解抽動癥狀。對耳屏有皮質(zhì)下、額等穴位，按壓可益腦安神、調(diào)節(jié)大腦皮層和植物神經(jīng)。此外，王燕等[22]對耳穴貼壓治療TD 研究指出，經(jīng)驗穴——“抽動穴”（耳廓背面，耳尖直下約3 cm 處。）位于耳上1/3，由枕小神經(jīng)分布，且通過對TD 患兒耳穴陽性反應(yīng)點探查，多在此處出現(xiàn)陽性反應(yīng)，此穴對抑制抽動癥狀具有特殊功效，臨床上值得借鑒。

3.3 耳穴貼壓治療TD 方法及療程 本研究表明，耳穴貼壓配合其他療法治療臨床上運用廣泛，療效確切。特別與中藥、針刺療法配合取長補短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。口服中藥在治療TD 中能夠整體調(diào)節(jié)，辨證論治，有豐富的理論支撐，臨床上獲效佳。耳穴貼壓聯(lián)合中藥治療能有效改善患兒抽動癥狀，改善患兒預(yù)后。而配合針刺可以重點改善患兒特殊癥狀，縮短治療療程。

耳穴貼壓療程不統(tǒng)一，每日按壓次數(shù)不一，多數(shù)為3 次；每次持續(xù)時間1～5 min 不等，但大都強調(diào)以耳部發(fā)紅并感覺熱脹酸痛為宜，多兩耳交替貼壓。更換周期有每日一換，也有7 d 一換，但多數(shù)為3 d 一換，1 周2 次；療程的規(guī)定也不盡相同，少者1 次，多者36 次為1 療程；療效統(tǒng)計時間也不等，多數(shù)在3 個療程后進行療效統(tǒng)計，一般2～3 月。

3.4 問題及展望 本文檢索了近20 年來耳穴貼壓治療TD 的文獻，最后納入的文獻僅有44 篇，說明耳穴貼壓治療TD 的系統(tǒng)研究較少。從檢索文獻看，對于耳穴貼壓治療TD 的研究方法目前多集中于與其他方法的對比或者是前后自身對照，研究多缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，存在貼壓療程及療效觀察標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，取穴缺乏橫向比較等問題。今后對耳穴貼壓治療TD 研究中須加大樣本量，統(tǒng)一貼壓療程、療效觀察指標(biāo)；通過大量的數(shù)據(jù)篩選頻率高、療效可靠的穴位，尋找最佳組方、選穴規(guī)律為臨床提供更有價值的參考依據(jù)；耳穴貼壓治療抽動障礙是一個長期的過程，需長期隨訪，囑患兒定時按壓，家長參與配合，從而提高臨床療效質(zhì)量；另外，耳穴貼壓治療TD 的研究可以結(jié)合現(xiàn)代實驗方法，探究其作用機制，進一步為臨床治療TD提供科學(xué)的實驗依據(jù)。