中風后痙攣性癱瘓現代文獻用藥規律分析*

謝 樂，曹思佳，伍大華△，毛 果

（1. 湖南省中醫藥研究院附屬醫院腦病科，湖南 長沙410006；2.湖南中醫藥大學人文與管理學院，湖南 長沙，410208）

痙攣性癱瘓是中風后的常見并發癥[1-2]，痙攣的出現極大影響了中風患者肢體運動功能的康復，并且痙攣及痙攣導致的疼痛嚴重影響中風患者的日常生活[3-5]。西醫對于中風后痙攣性癱瘓的治療主要有口服藥物如替扎尼定、巴氯芬、丹曲林等，肉毒素肌肉注射等，療效并不理想[6-8]。中醫中藥在中風后痙攣性癱瘓的治療中積累了許多寶貴的經驗[9-11]，為系統整理現代中醫對于中風后痙攣性癱瘓的治療用藥經驗，我們收集整理了1979 年以來正式發表的關于中風后痙攣性癱瘓的文獻，采用因子分析、聚類分析等統計學方法，對其用藥規律進行探索，為臨床治療中風后痙攣性癱瘓提供理論依據。

1 研究資料

1.1 資料來源 以“中風”“腦梗死”“腦梗塞”“腦出血”“腦卒中”等，并“痙攣”“硬癱”“拘攣”“筋攣”等為關鍵詞，檢索1979 年1 月-2017 年1 月中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等關于中風后痙攣性癱瘓的臨床研究。

1.2 資料入選標準 （1）所選文獻均應符合1996 年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》關于中風病的診斷標準[12]，西醫診斷符合相應腦梗死、腦出血等診斷標準[13-14]；（2）明確指出含有肢體痙攣性癱瘓，并有對肢體痙攣客觀評價的標準，如改良Ashworth 痙攣量表、臨床痙攣指數（CSI）、Fugl-Meyer 評分等[15]；（3）國內外期刊正式發表的文獻；（4）有完整、詳細的方藥組成、劑量的中藥湯劑治療。

1.3 資料排除標準 （1）重復的文獻，如碩士論文與期刊論文相同者，取期刊論文；（2）非中藥湯劑口服治療者，如中藥熏洗治療者；（3）無藥物詳細組成、劑量者；（4）非中風后痙攣性癱瘓者；（5）沒有明確客觀指標對痙攣做出評價者，如名醫經驗等。

2 研究方法

2.1 中藥藥名的規范 主要參照《中藥學》（中國中醫藥出版社2007 年第2 版），旁參《中藥大辭典》（上海科學技術出版社2006 年）、《中華本草》（上海科學技術出版社1999 年）等將所選文獻中的藥名進行規范統一。

2.2 數據采集 將檢索到的文獻中文獻名稱、第一作者、方劑名稱、具體藥物組成等錄入EpiData 3.1 軟件中，然后將所有數據導出至Excel 2010 中。

2.3 統計分析 采用SPSS 20.0 進行對所選數據進行頻數分析、因子分析、聚類分析等。

3 結果

3.1 文獻分布情況 共入選文獻107 篇，涉及方68首，藥物129 味，總頻次1078 次。

3.2 頻數分析結果（高頻率用藥） 將累計使用頻次大于75%者定為高頻用藥，從頻次分析結果可以看出使用頻次最多的是白芍，共84 次；其次為甘草，共71 次；其后依次為當歸58 次，川芎47 次，地龍45次，木瓜43 次，伸筋草43 次，提示補血活血在中風后痙攣性癱瘓的治療中占據重要地位。見表1。

表1 中風后痙攣性癱瘓現代文獻高頻藥物頻數表

3.3 高頻藥物分布情況 按《中藥學》（中國中醫藥出版社2007 年第2 版）將上述高頻用藥分類為：補血藥：白芍、當歸、熟地黃；補氣藥：甘草、黃芪、大棗；活血化瘀藥：川芎、紅花、桃仁、丹參、牛膝、水蛭、穿山甲、雞血藤；息風止痙藥：地龍、全蝎、天麻、僵蠶、鉤藤；祛風寒濕藥：木瓜、伸筋草；清熱涼血藥：赤芍、生地黃；祛風濕熱藥：桑枝；發散風寒藥：桂枝、生姜；收澀藥：山茱萸；發散風熱藥：葛根。從上述分類可以看出現代醫家對于中風后痙攣性癱瘓使用頻率較高的藥物為活血化瘀藥、補血藥、息風止痙藥、補氣藥等（見圖1）。從圖1 可知從藥物分類來看，使用頻次最多的藥類為活血化瘀藥，占25.92%，其次為補血藥，占19.04%，提示現代醫家治療本病重視補血活血的治療方法[16]。其次為息風止痙藥，占15.23，補氣藥，占14.86，祛風寒濕藥，占10.57%。

3.4 因子分析結果 選擇累計頻數大于75%的高頻藥物進行因子分析，根據載荷值的大小對變量進行分類（根據因子分析方法及專業知識取載荷值在0.2 以上的變量），得到10 個公因子，即10 組藥物，結果見表2。

圖1 中風后痙攣性癱瘓高頻藥物分布情況

圖2 高頻藥物因子分析碎石圖

表2 現代文獻高頻藥物的因子載荷值及歸類表

具體分析：

F1：該組藥物由《傷寒論》之芍藥甘草湯合《醫林改錯》之補陽還五湯，加天麻、牛膝構成。其中芍藥甘草湯養血柔筋、舒攣緩急，補陽還五湯益氣活血，化瘀通絡，天麻祛瘀通絡，牛膝活血通經，主要針對氣血不足、絡脈瘀阻導致的中風后痙攣性癱瘓者。

F2：本組藥物桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草為《傷寒論》桂枝湯，能滋陰和陽、調和營衛，現代醫家多用來治療中風后痙攣性癱瘓的瓜蔞桂枝湯、黃芪桂枝五物湯中就含有桂枝湯成分[17-18]。另加川芎、地龍、伸筋草舒筋活絡對癥治療。全組藥物主要用來治療營衛不足、絡脈瘀阻的中風后痙攣性癱瘓。

F3：本組藥物由黃芪益氣，生地黃、熟地黃、山茱萸補血養陰，丹參、牛膝、穿山甲活血祛瘀，天麻、鉤藤祛風通絡，木瓜、伸筋草舒筋活絡，全組藥物共奏益氣養陰、祛瘀通絡之功，用于治療中風后痙攣性癱瘓中氣陰不足，瘀血阻絡者。

F4：該組藥物以白芍、當歸養血，地龍、天麻、鉤藤祛風通絡，雞血藤、桑枝、穿山甲舒筋祛瘀通絡，主要用于血虛風動、瘀血阻絡之中風后痙攣。

F5：本組藥物亦由白芍、當歸、熟地黃養血，寓四物湯之旨，雞血藤、伸筋草、牛膝活血舒筋，提示血虛絡瘀是中風后痙攣的重要病機之一。

F6：該組藥物以黃芪、甘草健脾益氣，當歸、熟地黃養血，地龍、全蝎、天麻、僵蠶等祛風通絡，伸筋草舒筋活絡對癥治療，暗合補陽還五湯組方之意，旨在益氣養血，祛風通絡。

F7：本組藥物亦由黃芪、甘草健脾益氣，白芍、當歸養血，木瓜、伸筋草舒筋活絡，丹參、全蝎祛瘀通絡，全組藥物從另一方向治療中風后痙攣性癱瘓氣血虧虛、瘀血阻絡者。

F8：本組藥物以生地黃、山茱萸滋腎養陰，白芍養血，地龍、伸筋草舒筋通絡，針對中風后痙攣陰血不足、絡脈瘀阻的病機。

F9：該組藥物以熟地黃、山茱萸滋腎養肝，雞血藤行血補血、舒筋活絡，僵蠶、水蛭逐瘀通絡，針對中風后痙攣性癱瘓肝腎陰血不足、瘀血阻絡的病機。

F10：本組藥物以白芍、當歸養血，牛膝、水蛭活血通絡，僵蠶、鉤藤祛風止痙，葛根取《傷寒論》葛根湯升津舒筋之意以對癥治療痙攣。全組藥物養血祛風、通絡舒筋，提示血虛風動，瘀血阻絡是中風后的重要病機之一。

3.5 聚類分析結果 通過對累計頻數大于75%的高頻藥物進行聚類分析，結果形成比較有意義的4 個聚類組合。見圖3。

圖3 現代文獻高頻藥物聚類分析結果

C1：生姜、大棗、桂枝、丹參、生地黃、山茱萸、僵蠶、水蛭、桑枝、穿山甲、天麻、鉤藤、葛根、熟地黃、牛膝、全蝎

C2：伸筋草、雞血藤、木瓜

C3：地龍、黃芪、紅花、桃仁、赤芍、川芎、當歸

C4：白芍、甘草

具體分析：

C1：本組藥物組成較復雜，主要由活血化瘀藥、息風止痙藥等構成。其中丹參、牛膝、水蛭、穿山甲活血祛瘀，全蝎、天麻、僵蠶、鉤藤等息風止痙、祛瘀通絡，佐以生地黃、熟地黃、山茱萸滋陰養血。全組藥物主要用于陰血虧虛、瘀血阻絡之中風后痙攣性癱瘓。

C2：本組藥物主要由祛風寒濕藥：木瓜、伸筋草，加活血化瘀藥雞血藤組成，功效旨在舒筋活絡，主要為對癥治療痙攣癥狀。

C3：本組藥物為《醫林改錯》之補陽還五湯，其中黃芪大補元氣，當歸、紅花、桃仁、赤芍、川芎等活血祛瘀，地龍通經活絡，全組藥物共湊補氣活血通絡之功，提示氣虛血瘀是中風后痙攣的重要病機[19]。

C4：該組藥物為《傷寒論》芍藥甘草湯，其中芍藥酸苦，養血斂陰、柔肝止痛，甘草補中緩急，二藥合用，酸甘化陰，功能滋陰養血、緩急止痛，針對中風后痙攣性癱瘓陰血虧虛、筋脈失養者。

4 討論

中風后癱瘓分為弛緩性癱瘓與痙攣性癱瘓，大多數醫家認為弛緩性癱瘓的關鍵病機在于氣虛，而痙攣性癱瘓的關鍵病機在于陰血虧虛[20]，如明代醫家張景岳在其（《景岳全書·卷之十一從集·雜證謨·非風·論治血氣》）論曰“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣。何也？蓋氣主動，無氣則不能動，不能動則不能舉矣；血主靜，無血則不能靜，不能靜則不能舒矣。故筋緩者，當責其無氣；筋急者，當責其無血。”我們的研究結果顯示，對于中風痙攣使用藥物最多的是白芍，清代醫家徐靈胎認為白芍“乃養肝之圣藥也”（《神農本草經百種錄·中品·芍藥》）。清代醫學大家黃元御認為白芍還能“伸腿足之攣急”（《長沙藥解·卷二》），日本醫家東洞吉益亦謂白芍“主治結實而拘攣也”（《藥征·卷中·芍藥》）。故白芍是治療中風后痙攣性癱瘓的最主要藥物。

因子分析與聚類分析結果顯示，中風后痙攣性癱瘓的基本病機大體可以3 大類：①陰血虧虛、絡脈瘀阻，因子分析中的F2、F4、F5、F8、F9、F10 以及聚類分析中的C1 均屬于這一類。補益陰血常用白芍、當歸、生地黃、熟地黃、山茱萸等藥物，以四物湯為基本方。活血通絡常用丹參、水蛭、穿山甲、全蝎、僵蠶、雞血藤、桑枝、牛膝、地龍等藥物，主要使用蟲類與藤類藥物通絡為主，活血為輔。②氣血虧虛、絡脈瘀阻，因子分析中的F1、F3、F6、F7 以及聚類分析中的C3 均屬于這一大類，益氣常用黃芪為主，養血常用白芍、當歸、熟地黃、山茱萸等，同樣以四物湯為基本方，活血通絡常用紅花、桃仁、赤芍、川芎、牛膝、丹參、地龍、全蝎、僵蠶、穿山甲等藥物，其中以活血化瘀藥活血為主，蟲類藥物通絡為輔。這類的代表方劑為王清任《醫林改錯》之補陽還五湯，聚類分析中的C3 類就是一個完整的補陽還五湯。③血虛筋脈失養，代表組合為聚類分析中的C4 類，代表藥物為白芍、甘草，為《傷寒論》之芍藥甘草湯，使用大劑量芍藥以養血斂陰、柔肝止痛，甘草補中緩急，二藥合用，酸甘化陰，功能滋陰養血、緩急止痛，主要針對中風痙攣屬血虛筋脈失養的病機[21-22]。另外聚類分析的C2 類藥物顯示，木瓜、伸筋草、雞血藤舒筋活絡，為對癥治療痙攣的主要藥物。

綜上所述，中風后痙攣性癱瘓基本病機可以分為陰血虧虛、絡脈瘀阻，氣血虧虛、絡脈瘀阻，血虛筋脈失養三大類，白芍是治療中風后痙攣性癱瘓的最主要藥物，木瓜、伸筋草、雞血藤為對癥治療痙攣的主要藥物。