前壁心肌梗塞合并室壁瘤患者新活素治療后圍手術(shù)期BNP的變化相關(guān)性分析

王祥賀，張 婷，王海卓，黃 雄，王 軍*，曹雪濱*

（陸軍第八十二集團軍醫(yī)院，河北 保定 071000）

前壁心肌梗死后左室室壁瘤形成是心室重構(gòu)的嚴重后果之一，85%的室壁瘤位于左室前側(cè)壁，接近心尖部，室壁瘤的形成會影響患者心功能及預(yù)后生活質(zhì)量。室壁瘤發(fā)生率在急性心肌梗死后存活患者中為10%～38%，室壁瘤在左室壓力與相關(guān)激素參與作用下，呈囊袋狀向外膨出，會導(dǎo)致左室重構(gòu)、栓塞、心功能減低、心律失常等并發(fā)證，是臨床常見疾病，病死率，住院率，都極高。最終將導(dǎo)致的心力衰竭[1]。新活素（凍干重組人腦利鈉肽，rhBNP）已錄入《急性心力衰竭診斷和治療指南》[2]，現(xiàn)探討前壁心肌梗塞合并室壁瘤患者新活素治療后圍手術(shù)期BNP的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選我科住院的AMI患者43例，包括男31人，女12人，平均年齡55～69歲，均符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：有典型臨床癥狀、血清酶學(xué)及心電圖證實。心臟室壁瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)CASS（the Coronary Artery Surgery Study）報告，行左室造影中有以下特點即可診斷室壁瘤：①受累心肌，矛盾運動或者無收縮；②肌小梁消失；③心梗壞死心肌有明確的分界線[4]。依據(jù)心室造影將患者分為實驗組組25人，非室壁瘤組18人，平均年齡55～69歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有嚴重肝、腎功能不全者，風(fēng)濕性疾病、感染、腫瘤、傳染性疾病，急性急性腦血管病、心衰及前降支接受過CABG、PCI治療及其他PCI禁忌癥。

1.2 入院后處理

給予抗心衰治療及標(biāo)準(zhǔn)冠心病二級預(yù)防（利尿劑、ACEI類、β受體阻滯劑、硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片等）。患者入科后進行手術(shù)前、手術(shù)后檢查，包括BNP、心電圖、心臟超聲。擇期行左室造影術(shù)、冠脈造影手術(shù)及PCI術(shù)。依據(jù)造影結(jié)果將患者分為實驗組25人，非室壁瘤組18人，患者平均年齡55～69歲，男31人，女12人。三支病變及兩支病變患者，先處理LAD病變，余病變于一個月后處理。

1.3 方法

（1）新活素治療：90 s勻速靜脈負荷計量1.5 μg/kg，0.0075 μg /（kg·min）連續(xù)靜脈泵入72小時。（2）BNP測定：患者入科24小時內(nèi)早晨空腹、手術(shù)后48小時及手術(shù)后1月后抽血檢測。（3）心臟彩超：手術(shù)前、冠脈PCI術(shù)后48小時及患者隨訪1月后心臟左室及EF值。規(guī)定同一個超聲醫(yī)生檢測。（4）冠脈病變 靶血管前降支，狹窄70%以上PCI術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗，非參數(shù)秩和檢驗，以P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）對實驗組患者手術(shù)前、手術(shù)后48h及手術(shù)后1月EF值與患者左心室舒張末值進行比較。實驗組中患者手術(shù)后48h后心臟EF與舒張末期左室內(nèi)徑P值為0.513,0.351大于0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。1月后的兩者P值為0.031,0.002小于0.05，提示有統(tǒng)計學(xué)差異，見表1、表2。

（2）兩組進行手術(shù)前與手術(shù)后48 h及手術(shù)后1月BNP檢測值進行組間比較，實驗組手術(shù)前、手術(shù)后48h以及手術(shù)后1月血BNP值均較非室壁瘤組明顯升高。見表3、圖1。

表1 實驗組（室壁瘤患者）（n=25）手術(shù)前、手術(shù)后48小時心臟EF值與舒張末期左室內(nèi)徑進行比較（±s）

表1 實驗組（室壁瘤患者）（n=25）手術(shù)前、手術(shù)后48小時心臟EF值與舒張末期左室內(nèi)徑進行比較（±s）

術(shù)前 術(shù)后48小時 P EF（%） 0.547±0.101 0.565±0.092 0.513舒張末期左室內(nèi)徑 52.52±6.838 50.84±5.720 0.351

表2 室壁瘤患者（n=25）術(shù)前、術(shù)后1個月EF值與左室內(nèi)徑比較（±s）

表2 室壁瘤患者（n=25）術(shù)前、術(shù)后1個月EF值與左室內(nèi)徑比較（±s）

術(shù)前 術(shù)后1個月 P EF（%） 0.547±0.101 0.602±0.072 0.031舒張末期左室內(nèi)徑 52.52±6.838 47.16±4.119 0.002

表3 各組患者手術(shù)前與手術(shù)后48h、1月BNP檢測值進行比較 中位數(shù)（25%分位數(shù)-75%分位數(shù)）

圖1 實驗組和非室壁瘤組患者血漿BNP濃度動態(tài)變化比較圖

3 討 論

BNP可在心房、心室合成和分泌，心臟分泌BNP可以維持血容量的穩(wěn)定、維持自身血壓、和防止體內(nèi)水納失衡，是自我調(diào)整的信號標(biāo)志[5]。BNP可抑制交感神經(jīng)、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；收縮腎小球出球小動脈，擴張人球小動脈，調(diào)節(jié)血壓及鹽平衡；同時還可以松弛血管平滑肌、降低外周血管阻力,抑制心肌纖維母細胞的增生,這樣可以抑制心室重塑，預(yù)防心室擴大[6]。眾所周知腦鈉素與心室重構(gòu)研關(guān)系最為密切。正常人循環(huán)血液中僅有低濃度的BNP，BNP能直接反映室壁運動狀態(tài)和左室室壁瘤形成。當(dāng)左室室壁壓力增大，即心肌細胞收到牽張時，BNP主要由心室大量分泌合成后進入循環(huán)（通過小靜脈回流至室間隔靜脈，冠狀竇）；超聲心動圖及臨床表現(xiàn)中心室重構(gòu)不易被發(fā)現(xiàn)，因此急性心肌梗死患者測定BNP對危險分層分級很有價值[7]。新活素可改善心功能，可減低肺循環(huán)及冠脈循環(huán)阻力，降低PCWP，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活等藥理作用，新活素和人體BNP有完全相同的氨基酸排序，在人體內(nèi)有較好生物效應(yīng)。前壁心肌梗死后早期快速上升的血BNP水平可能與缺氧對心肌的刺激和心肌局部機械應(yīng)力作用于心室肌細胞有關(guān)。刺激BNP分泌的效應(yīng)更顯著。心室重構(gòu)與BNP大致成正相關(guān)，所以急性心肌梗死伴有室壁瘤患者的血漿BNP值是一種特別有意義的檢測指標(biāo)。