充血性心力衰竭常見中醫(yī)證候腦鈉肽水平初探

李小茜，曹雪濱*，何建成*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201230；2.陸軍第八十二集團軍醫(yī)院，河北 保定 071000）

充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure,CHF）是臨床重大疾病之一，發(fā)生于多種器質(zhì)性心臟疾病的終末階段，臨床發(fā)病率與致死率逐年攀升。中醫(yī)藥對于本病的預(yù)防與治療，發(fā)揮著積極的作用。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的重要特點，課題組長期致力于CHF的中醫(yī)證候研究，通過現(xiàn)代文獻挖掘、病例回顧以及臨床流行病學(xué)調(diào)查等明確了本病的常見中醫(yī)證候及其分布規(guī)律。我們在研究中同時發(fā)現(xiàn)，CHF中醫(yī)證候與腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）關(guān)聯(lián)緊密，本文就CHF常見中醫(yī)證候與BNP的相關(guān)性及其相應(yīng)取值范圍進行深入探討，旨在完善CHF中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高其臨床實用性。

1 BNP簡述

BNP是日本學(xué)者Sudoh首先在豬腦中分離發(fā)現(xiàn)的，它是由三十二個氨基酸組成的多肽，其分泌量隨心室壓力的增加而增長，故與心室功能狀態(tài)有較大的關(guān)聯(lián)[1]。BNP的生理作用包括排鈉、利尿、擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)等。國內(nèi)、外較多研究表明，BNP在CHF的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用。CHF發(fā)生時心臟的容量負荷加重，導(dǎo)致心室壓力及室壁張力增加，會進一步刺激心室肌細胞合成和分泌BNP，所以CHF患者的BNP水平會升高，BNP對CHF的診斷以及治療預(yù)后均有較為重要的意義[2]。隨著人們對CHF中醫(yī)藥治療的關(guān)注，研究人員同時發(fā)現(xiàn)，隨著CHF中醫(yī)證型嚴(yán)重程度的增加，血漿BNP水平亦有升高趨勢[3-4]，因而目前一致認為，BNP為研究CHF病證較為敏感的指標(biāo)之一。

2 CHF中醫(yī)證候與BNP的相關(guān)性

BNP是臨床CHF疾病重要的檢測指標(biāo)之一，我們在對1694例CHF臨床病例的回顧性研究中[5]，亦將BNP作為研究CHF中醫(yī)證候的重要指標(biāo)來觀察。在本研究收集的病例中，有BNP檢測結(jié)果的患者有623例。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會心衰分級標(biāo)準(zhǔn)（NYHA分級）[6]，將BNP分為：小于95 pg/mL、95～221 pg/mL、221～459 pg/mL、459～1006 pg/mL、1006 pg/mL及以上，共五個等級。對其與中醫(yī)證型的分布進行分析。見表1。

表1 623例CHF患者BNP與中醫(yī)證型分布

如表1所見，BNP等級的分布與中醫(yī)證型的分布之間緊密關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Kruskal-Wallis檢驗，x2=44.163，P＜0.001），隨著BNP由低到高分布，CHF中醫(yī)證型依次為：氣虛血瘀證、心血瘀阻證、痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、肺腎虧虛證、痰阻心脈證、陽虛水泛證、心陽不足證、心氣虧虛證、痰瘀互結(jié)證以及氣滯血瘀證。

同時，心功能分級亦是臨床上反映CHF患者病情輕重的重要指標(biāo)之一，我們又對623例具有BNP檢測結(jié)果的患者，進行了BNP與心功能分級之間關(guān)系的研究，見表2。

表2 623例CHF患者心功能與BNP的關(guān)系

統(tǒng)計分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的心功能分級與BNP等級呈直線相關(guān)關(guān)系，差異無溶劑學(xué)英語（x偏2 =14.494，0.1＜P＜0.25），且兩者存在等級相關(guān)關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（rs=0.196，P＜0.001）。除心功能Ⅰ級之外（樣本量較少），可認為隨著心功能分級的加重，BNP等級亦呈上升的趨勢。由此也可看出BNP與CHF病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

3 CHF常見中醫(yī)證候的BNP水平

課題組在前期對CHF相關(guān)實驗室指標(biāo)的研究中發(fā)現(xiàn)本病中醫(yī)證候與許多指標(biāo)有相關(guān)性[7]。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，BNP為其中最能夠敏感反映不同證候的指標(biāo)之一。上述臨床病例回顧研究結(jié)果也提示，BNP這一指標(biāo)與不同的CHF中醫(yī)證候密切相關(guān)。

是故我們在對750例CHF病例的臨床流行病學(xué)調(diào)查中，仍將BNP的檢測值作為CHF常見中醫(yī)證候辨別的重點觀察指標(biāo)。在病例回顧研究的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多元統(tǒng)計分析，綜合專家意見及臨床流調(diào)結(jié)果，我們認為，CHF臨床常見的中醫(yī)證候包括：氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、陽虛水泛證、以及痰瘀互結(jié)證。運用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差與中位數(shù)的描述方法，初步界定出各中醫(yī)證候的BNP水平高低與取值范圍。見表3。

表3 CHF常見中醫(yī)證候患者的BNP均值、中位數(shù)（pg/mL）

不難看出，根據(jù)BNP平均水平由低到高，CHF常見中醫(yī)證候依次為：氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證、陽虛水泛證。

4 討論與展望

目前較多國內(nèi)、外研究均證實，BNP作為心肌細胞應(yīng)激情況下的生化標(biāo)志物，可反映心臟的負荷情況，對CHF的臨床診斷、治療以及預(yù)后均有重要的意義，可作為CHF標(biāo)志物之一[8]。較多研究表明，臨床上雖然CHF患者的檢測指標(biāo)較多，但是BNP作為心臟標(biāo)志物，是早期診斷CHF、觀察治療效果、及判別預(yù)后極為敏感的指標(biāo)，這一觀點基本得到公認[9-11]。

隨著CHF中醫(yī)藥研究的深入，BNP與CHF中醫(yī)證候的關(guān)聯(lián)性研究也取得了較多進展，目前認為BNP在本病中醫(yī)證候的甄別方面發(fā)揮重要的作用。本課題組在長期的CHF中醫(yī)證候研究中發(fā)現(xiàn)，隨著CHF中醫(yī)證候程度的加重以及心功能分級的增加，患者的BNP水平呈現(xiàn)上升趨勢，相關(guān)性分析結(jié)果提示BNP與CHF的中醫(yī)證候分型關(guān)聯(lián)密切，可為本病中醫(yī)證候輕重程度的判斷提供一定參考。

我們進一步運用均值與中位數(shù)的描述方法，大致判定出CHF常見中醫(yī)證候的BNP水平高低與取值范圍。其中，CHF氣虛血瘀證患者的BNP平均水平（±s）為：262.95±53.62 pg/mL；CHF氣陰兩虛證為：138.08±44.51 pg/mL；CHF氣滯血瘀證為：336.58±126.90 pg/mL；CHF陽虛水泛證為：800.64±290.78 pg/mL；CHF痰瘀互結(jié)證為：443.05±159.48 pg/mL。根據(jù)BNP平均水平由低到高，CHF證候依次為：氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證、陽虛水泛證。臨床上，氣陰兩虛證與氣虛血瘀證為CHF早期常見證候，而陽虛水泛證多出現(xiàn)在CHF患者較長病程的后期階段，病情較重，相應(yīng)的BNP水平亦升高，可見我們初步確定的CHF常見中醫(yī)證候的BNP參考范圍對臨床辨證有一定的提示作用，亦較符合本病的臨床實際。

目前中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀性缺乏，難以滿足臨床實際辨證需求，找尋關(guān)系緊密的臨床生化指標(biāo)，驗證其分布、發(fā)展規(guī)律，完善中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，實為中醫(yī)發(fā)展的大勢所趨。下一步我們將擴大研究樣本量，深入挖掘，為CHF常見中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的完善打下基礎(chǔ)，推進證候客觀化進程。