延續護理模式在醫聯體建設中的實踐探索

馬艷萍，陳宇佳，劉 朋

（西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646600）

醫聯體是國際醫療體系建設中的改革發展趨勢，西南醫科大學附屬中醫醫院在四川省醫聯體建設方面先行先試，為新醫改提出的解決“看病難、看病貴”問題進行了積極的探索和創新，將醫聯體建設結合延續護理模式，在患者生存質量改善及提高滿意度上取得了一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2018年6月我院185例符合條件的出院患者，轉入其他醫療聯合體單位開展延續護理服務模式。納入標準：（1）出院后轉入醫療聯合體單位。（2）無交流障礙。（3）知情同意。排除標準：（1）有其他嚴重并發癥。（2）存在精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 搭建醫聯體延續護理平臺

1.2.1.1 成立醫聯體延續護理?？菩〗M

由醫院護理部主要負責，醫聯體各單位護理部主任作為延續護理單位組長，醫院科室與醫聯體單位指定一位延續護理聯絡員，構成延續護理工作小組。組內成員共同制定延續護理流程，根據延續護理實施過程中的重點對各聯絡組成員進行培訓，提高醫聯體延續護理專科小組技術知識水平。

1.2.1.2 組建延續護理小組網絡平臺

由本院各科室建立微信群，建立醫聯體單位聯絡表格上傳共享，方便病房護士為患者聯絡轉入醫聯體單位。將患者出院小結以電子文檔形式發送至轉入單位，實現患者信息和護理服務的延續，提高醫聯體單位延續護理管理效率。

1.2.2 延續護理措施

1.2.2.1 早期出院評估及出院計劃、出院指導

患者入院后、出院前由病房護士對患者進行評估，在患者出院前一天根據患者情況，制定包括基本住院信息、用藥指導、康復鍛煉、隨訪計劃等內容的出院后延續護理計劃。采用發放宣教手冊、觀看視頻、現場示范等方式進行健康指導。主要指導內容為患者隨訪時間、出院帶藥、慢性病癥急性發作應對措施等。

1.2.2.2 家庭隨訪

通過電話隨訪活上門訪視，對患者提供延續指導。電話隨訪頻率為每月一次，上門訪視頻率為出院后1個月、3個月、1年。針對隨訪動態評估患者情況修改延續護理計劃，提高患者依從性及護理滿意度。

1.3 評價標準

采用日常生活活動能力（ADL）、生活質量（SF-36）量表，評估患者出院前、出院后1個月、3個月、1年的數據，觀察延續護理效果。評價分值越高表示效果越好

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析,計數資料采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

對患者干預前及干預1個月 、干預3個月、干預1年的日常生活能力、生活質量進行比較，干預后1個月、3個月、1年后自理能力評分與生活質量評分優于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 患者ADL評分、生活質量評分比較（±s）

表1 患者ADL評分、生活質量評分比較（±s）

時間 ADL評分 P 生活質量評分 P干預前 91.63±10.6 - 526±56 -干預1個月 93.26±11.2 0.02 537±59 0.03干預3個月 94.32±13.2 0.01 623±72 0.01干預1年 95.21±12.8 0.02 635±62 0.01

3 討 論

本研究對轉入醫聯體單位且符合納入標準患者通過延續護理平臺開展個性化延續護理服務結果顯示：采用該延續護理模式對患者開展干預后，門急診使用率、日常活動能力、生活質量均有所改善，且隨著時間的延長，改善效果越佳，且差異具有統計學意義。分析原因為，通過醫療聯合體系建設構建延續護理平臺，可提供連續、專業的延續護理服務[1]，實現患者轉入前及轉入后信息共享，利于病房護士與轉入單位護士的溝通協調。通過本次實踐探討，希望能使其他醫聯體單位借鑒經驗并推廣，建立更廣泛的延續護理平臺，為更多的患者提供優質的延續護理服務。