魚骨圖分析法用于某醫院國家自然科學基金申報的管理實踐

王新婭 李思頡 孫冬悅 張新勝 郭秀海▲

1.首都醫科大學宣武醫院科研處，北京 100053；2.首都醫科大學宣武醫院急診科，北京 100053

“魚骨圖”，也稱“因果圖”“特性要因圖”等，是從結果出發，系統分析造成該結果的眾多原因，來表達結果與原因之間關系的一種方法，該方法立足整體，作用在于發現存在的問題及造成該問題的原因[1-3]。國家自然科學基金（以下簡稱“國自然”）是目前公認的評價學科建設水平、醫院科研影響力的重要指標，也是衡量人才及科研水平的重要指標[4-6]。同時，高水平的SCI 論文、專利、獲獎等科研成果也是醫院的學科影響力、學科水平評價指標體系的重要組成部分[7-12]。國自然的申報和立項與SCI 論文、專利、獲獎等成果產出相輔相成。一方面，以國自然課題為支撐進行科學研究可有效地進行SCI 論文、專利等科研產出；另一方面論文、專利等科研產出又可為進一步深入科學研究提供理論支持，提高滾動申請國自然的成功率[13]。因此，國自然的申報對醫院的學科建設、科研發展的重要性不言而喻。此外，基金的申報數量是申報質量的重要保證。為了有效促進首都醫科大學宣武醫院（以下簡稱“我院”）的國自然申報和立項，推動醫院的科研水平提升，本文擬采用魚骨圖法，發現我院在國自然申報中存在的問題，以便進行問題分析，提高我院的國自然申報質量和立項數量。

1 魚骨圖法的繪制

魚骨圖法，往往“魚頭”標示存在的問題和不足，魚骨分出的魚刺上標示導致的問題和不足的相關影響因素，分析問題產生的必然性與可能性的原因，找出引起問題的根本原因，并制訂相應的改進措施[14-17]。為提升醫院的國自然申報質量和立項數量，本文以醫院國自然申報中存在的問題為主線，以目前醫院國自然申報和立項不足為魚頭，將發現的問題進行匯總后，以醫院、科室、申報者個人等方面為分類標準制作魚骨圖的魚刺，從而繪制出魚骨圖。見圖1。

圖1 醫院國自然申報質量、立項數量不足的原因分析

2 國自然申報存在的問題

2.1 醫院存在的問題

醫院層面的問題主要在于重視程度不足，頂層設計缺乏。

2.1.1 重視程度不足 醫院的發展走勢與其政策導向密切相關?？剖液蛡€人對科研的認識和重視程度，往往取決于醫院對科研的政策引導。醫院的科研政策導向又往往由醫院對科研的認識和重視程度決定。醫院除醫療之外還承擔著教學、科研等任務。此前傳統的醫院發展過程中，往往更偏重醫療服務，對醫院科研重視不足。主要反映為醫院對科研的整體規劃、科研投入、人員流動和晉升制度等多方面的引導程度不夠。

2.1.2 頂層設計缺乏 醫院層面的頂層設計缺乏主要表現為學科間發展不平衡。我院是一所三級甲等綜合醫院，以神經學科為優勢特色學科，學科間存在發展不平衡。從學科影響力角度來看，2018 中國醫院科技量值（STEM）排行榜發布情況顯示，在全院55 個科室40 余個學科中，神經內科和神經外科均進入全國三甲，充分顯示了學科優勢。但這40 余個學科中，只有14 個學科進入百強。這也證實了醫院有優勢特色明顯的學科，但同時也存在學科間發展不平衡，很多學科還存在較大發展提升空間的問題。因工作基礎薄弱，科研實力不足，在限項申報課題中，院內遴選中勝出難度較大。僅能依靠院內培育類課題進行基礎積累，成長相對較慢。在國自然的申報立項方面，表現為部分弱勢學科國自然工作基礎薄弱，申報積極性不高、標書質量欠佳，極難獲得立項支持。醫院學科優勢明顯，但發展不均衡在醫院國自然立項情況中也能體現出來。在國自然的申報和立項過程中，醫院臨床科室、醫技科室和基礎實驗科室均有領頭羊科室。但分析其具體項目，發現立項課題領域集中，幾乎都集中在神經學科和老年學科。即使有其他學科，例如：影像學科等，也是依托神經學科。從國自然申報情況來看，我院2017 年及以前歷年國自然申報情況較為相似。全院臨床醫技科室及基礎研究科室共有55 個，每年參與申報國自然的科室為28 個左右，神經內科和神經外科約占全院申報總量的40%。

2.2 科室存在的問題

科室層面的問題是醫院層面問題的縮影，主要是以科室研究方向分散，研究不夠系統和深入為表現形式的頂層設計不足以及以引導和支撐作用不足等為表現形式的科室重視程度不足。

2.2.1 科室頂層設計不足 科室在其相關領域的研究不夠深入和領先，未能形成系統、連續的科室研究方向，從而也就不能形成科室的研究合力。通過對我院相關科室近5 年的人員和承擔的課題及SCI 論文、專利等科研產出進行分析，發現普遍存在科室內部研究方向凝練不足、分散的問題，甚至部分科室處于無組織的個人自由研究狀態。以院內某優勢學科科室為例，近5 年共有14 人承擔課題25 項，分屬于近10 個不同的研究方向。再看其SCI 論文發表情況，其研究點同樣較為分散，影響因子較低（多為1～3 分）。研究方向分散、研究不夠深入，這在國自然重點項目、重大研究計劃、創新團體、高層次人才項目及獎項等的申報中是極為不利的，對學科的發展，高層次平臺的申報和建設也是不利的。

2.2.2 科室重視程度不足 不同科室間對臨床科研的認識層次不同，導致對科研的支持力度、導向不同?？剖覍蒲械闹匾暢潭群蛯蛴滞Q于科室主任對科研的認識層次。臨床科室普遍存在臨床診療任務重，醫護人力資源欠缺的客觀現實情況，但不同的科室對科研的重視程度差別較大。

通過對不同科室主任、臨床工作者（醫療系列、醫技系列和護理系列）進行定性和半定性訪談，發現不同科室對科研的認識和政策支持力度差別很大。以某醫技科室為例，其充分認識到臨床科研的重要性，克服困難，通過設置科研產出分配獎金系數、課題申報時間支持、課題開展政策支持及有計劃性的培養不同批次人員外出學習交流、凝練研究方向等多種措施，有效提升了科室整體科研水平。通過支持科研發展和學科建設，從而實現臨床和科研的良性循環。但同時，通過訪談也了解到，有的臨床科室未能充分認識到臨床科研的重要性，或者疲于應對臨床診療任務，從而導致臨床醫護人員對科研積極性和重視程度不足，面臨即使想做臨床科研卻因無法得到科研培訓而水平不足，或者有課題也實施困難等窘境。

2.3 個人存在的問題

研究者個人層面不足主要表現為個人缺乏科研規劃、科研積極性不足及科研能力有待提升及等方面。

2.3.1 缺乏研究規劃 個人缺乏研究規劃主要表現為研究方向不明確、不深入，產出不足。醫務人員做科研，經常局限于在臨床中發現問題后，對部分患者數據進行梳理然后發表文章申請課題。但是，此后往往未能進行更進一步的、系統深入的研究。在國自然申請中表現為“前期研究基礎不足”。查閱往年的國自然申報標書評審反饋的專家評審意見，以我院2017 年度、2018 年度申報未獲立項的課題為例，分別有20.6%和21.3%均提到前期研究基礎不足。經過對我院發表的SCI 論文分科室進行分析，同樣印證了存在研究領域分散，研究連續性不足，研究不夠深入的問題。這也和文獻[13]中提到的其他醫院的國自然申報情況相吻合。

2.3.2 科研積極性不足 在目前的形勢下，醫務工作者每天面臨繁重的臨床診療護理任務。在這種情況下，如果醫院和科室對臨床科研重視程度不足，導向不夠明確，醫務工作者和臨床工作者往往僅是出于興趣或者職稱晉升、帶教資格等因素考慮而去做臨床科研，申報國自然等科研項目。一旦獲得相應的職稱等，或者申報課題屢屢受挫，加之臨床診療護理任務繁重，個人也往往會隨之失去對科研的熱情和積極性。

2.3.3 臨床研究人員科研實力有待提升 臨床醫護人員，尤其是參加工作多年的人員，接受的更多的是臨床醫護教育，接受臨床科研培訓相對較少。最直接的表現就是科研思維欠缺，不能通過臨床現象很好地凝練出科學問題。這也間接導致科研產出質量不高，如發表的文章數量少，影響因子不高，專利科研獲獎等產出不足。以國自然申報為例，其評審要求包括明確的科學假說、創新性、研究內容、研究方案、關鍵技術、科研基礎等幾個部分。由于缺乏相應的培訓和臨床科研訓練，除了前文提到的科研基礎不足，還會導致選題不當或者科學問題、科學假說表述不符合評審要求，研究內容、研究意義、研究方案混雜等問題。其中，研究缺乏創新性、科學假說不明確是我院2018 年度國自然申報中專家反饋意見最為集中的問題。

3 討論與建議

臨床科研與醫院的臨床診療水平、醫院影響力、社會服務能力等的提升是相輔相成，可良性循環的。醫院國自然的申報立項和學科建設、臨床科研及人才梯隊建設，又是相互促進的[18-24]。申報數量是申報質量和立項數量的前提保證，足夠數量的申報數可有效保證醫院的國自然立項數。國自然立項的增多也利于進行連續深入的研究，獲得基金的滾動支持。醫院、科室和個人不同層面對國自然的認識程度對國自然的申報和立項有很大的影響，因此需要首先從醫院層面充分認識到科研的重要性，做好頂層設計，對學科建設提出科學的方案和政策引導，同時科室主任加強自身認識，對科室的臨床科研進行有力的引導，個人進行積極配合，從不同層面共同提高國自然的申報質量和立項數量。

3.1 做好頂層設計，多部門聯動，建立全方位立體的制度體系

在醫院層面，需進行多部門聯動，建立全方位立體的制度體系予以政策引導。

制定切實可行的學科建設規劃，在保持優勢學科的學科優勢的同時加強弱勢學科的建設水平，鼓勵學科合作，各學科齊頭并進，有效拓寬醫院的學科整體實力和學科領域。院內建立科研績效考核制度，考慮不同的學科基礎，通過制訂包括課題申報和立項、論文專利成果等產出在內的不同學科的科研績效任務，整體引導不同的學科進行建設提升。

建立院級培育課題。弱勢學科前期研究基礎較弱，直接申報國自然，競爭力不足。通過院級培育課題，進行預探索，夯實前期研究基礎，增強申報競爭力，有效扶持弱勢學科。

進行醫院的標本庫、隊列、重點實驗室、研究型病房等平臺建設，建立包括方法學、醫學倫理學、臨床醫學及基礎醫學在內的臨床研究中心，為醫院科研的開展提供有效、有力的平臺保障，強化臨床研究，提高研究質量，從而提升申報項目質量和競爭力。

推行青年人才培養制度，加強對新入職人員科研素養的考核，實施人才引進制度等。人才實力是科研水平提升的最關鍵因素。水平卓越的專家團隊，后續有力的青年才俊是保證醫院科研可持續發展與提升的核心力量。因此，建議積極引進人才，有計劃地加強國內外學術交流合作，在提升學科影響力的同時提高斬獲重大項目的實力；選拔優秀的青年人才，制訂科學合理的青年人才培養制度，激勵中青年人才，進行醫院科研隊伍的人才梯隊建設。

在專業技術職稱晉升制度、教學職稱制度等方面加強科研要求，醫、教、研三位一體協同發展。充分認識到科研的重要性，進行制度改革，在專業技術職稱和行政職務晉升中加入承擔國家級課題的要求，導師帶教和申報資格中加入在研課題經費數目和承擔國家級課題等方面的科研能力要求。通過該制度的施行，臨床醫護人員的科研積極性提升明顯，醫院包括國自然在內的各級課題的申報數量也有大幅增長。

3.2 發揮醫院中層干部的引導作用，提升科室科研水平

醫院的中層干部即科室主任對科室的發展有著明顯的導向和引領作用。建議吸取學科進步明顯科室的經驗，在院內進行宣講，鼓勵科室內部在獎金二次分配制度、科研執行的內部支持等方面予以傾斜。如將科研產出（如不同分值的文章、不同級別的課題）分別賦予不同的獎金系數，與臨床工作共同計算獎金分配；在課題申報期間，給予專門的時間撰寫和修改標書；課題執行時，科室予以支撐。此外，醫院科研處也將協同各科室，進行科室科研方向凝練，鼓勵科室進行持續、深入研究，進行高水平產出。同時，醫院對院內科研績效考核體系進行調整，引導進行高水平產出。經過試行，如果實行的科室科研產出質量和數量獲得提升，醫院國內學科排名上升，則表明方法可行，可在全院鋪開。

3.3 個人重視科研，積極配合醫院及科室的政策，提升個人科研素養

醫院和科室對科研的重視只能起到引導作用，醫院最終科研水平的提升還是在于臨床醫務工作者自身科研積極性的提升以及科研素養的提高。就個人而言，需要認真領會醫院和科室的各項政策，積極響應，充分認識到科研對個人及醫院臨床診療水平的提升、學術地位以及職稱晉升等的影響，抓住各種可能的培訓機會，積極參加各類培訓，從臨床問題出發凝練科學問題，動手撰寫標書，主動申報相應的基金項目。在培訓中學習，在申報中鍛煉，通過堅持不懈的學習，最終提升自己的科研素養，進而提升醫院的科研水平和學科影響力。

3.4 在新的歷史機遇下，尋求新的發展契機，占領科研發展制高點。

在《推動臨床研究體系設計與實施，深化醫藥創新生態系統構建》報告中，對全球主要醫藥創新國家臨床研究水平進行了總體評估。中國臨床研究水平在世界醫藥創新領先國家中排名第九，其主要瓶頸因素就是臨床研究能力不足。未來持續的原始創新至關重要，而臨床研究則是其最大的制約因素。國家為了應對此種窘境，在2015～2019 年，國家和北京市都出臺了系列制度鼓勵創新。2019 年，北京市衛生健康委員會提出北京市內啟動研究型病房建設工作。在此等情勢下，根據國家文件精神，我們需要積極主動創新建立研究型病房。這是我們建設新型臨床研究體系的重要組成部分，也是對標國際之后做出的重要戰略規劃。研究型病房建設對于人才培養、國家級科研項目開展、高水平科研產出等都具有不帶取代的作用。

國自然基金委在2019 年申報指南中明確提出資助導向為：鼓勵探索，突出原創；聚焦前沿，獨辟蹊徑；需求牽引，突破瓶頸；共性導向，交叉融通。這里的突出原創、需求牽引等均與高水平臨床研究密不可分。科學研究中，基礎研究與臨床研究密不可分。開展原始創新的臨床研究，基礎與臨床相結合，從臨床中發現問題，進行基礎機制研究，進而回到臨床開展臨床研究，發現問題再回到基礎，如此循環往復，形成暢通的研究路徑，基礎和臨床相互促進，實現科研的螺旋式上升。因此，在此種形勢下，我們應該在新的歷史機遇下，抓住契機，重視并積極開展高質量的臨床研究，為國自然的開展及深入研究提供基礎。