JCI-HIMSS7雙重標準下PDCA循環法降低抗菌藥物使用強度效果評價

劉少華 蘭 艷 王雨來 盧 振 陳維進 龍 坤

鄂東醫療集團黃石市中心醫院（湖北理工學院附屬醫院）藥學部，湖北黃石 435000

抗菌藥物作為我國臨床治療中使用率最高的藥物，其不合理應用不僅會提高藥品不良反應的發生率，還會加快細菌耐菌株產生、增加患者醫療費用[1-2]。抗菌藥物使用強度（AUD）作為抗菌藥物規范使用的重要指標[抗菌藥物使用強度=抗菌藥物累計消耗量×100/（同期出院患者人數×同期患者平均住院天數）][3]，2019 年1 月國務院辦公廳發文將其納入三級公立醫院績效考核指標體系[4]。長期以來，由于各種因素（如抗菌藥物供應不穩、醫務人員培訓不足、科室病種差異、督查管理不到位等）的影響，導致抗菌藥物使用強度居高不下。鄂東醫療集團黃石市中心醫院（以下簡稱“我院”）于2015 年通過國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）認證后，又相繼順利通過HIMSS-7 級國際評審、JCI復審（2018 年5 月）。基于JCI 標準，運用信息化優化臨床藥學管理系統及臨床HIS 系統、實現智能BI 監測、抗菌藥物決策支持系統及用藥全閉環管理等手段，成立質量改進小組，結合頭腦風暴、魚骨圖、追蹤法等科學管理方法[5]，通過PDCA 循環法降低抗菌藥物使用強度，取得明顯成效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用PDCA 循環法分析抗菌藥物使用強度在干預前（2018 年1～3 月）、干預期（2018 年5～7 月）、干預后期（2018 年9～11 月）的指標數據情況。

1.2 PDCA 循環改進方法

PDCA 循環法是由美國質量管理專家休哈特博士提出的一種科學全面的質管循環體系，主要包括計劃（plan，P）、執行（do，D）、檢查（check，C）、處理（act，A）4 個部分，運用規范化和系統化的質量管理模式，通過持續的循環改進來提升醫療質量及管理水平[5-7]。該法已應用于多個醫學相關學科的管理中，均被證實是一種行之有效的方法[8-11]。

1.2.1 P（plan）根據抗菌藥物管理細則，醫院制訂并實施一個謹慎使用抗菌藥物的方案。JCI 認為抗菌藥物的過度使用和錯誤使用導致了對現有抗菌藥物越來越耐藥的超級細菌的生長[12]。我院根據JCI 評審標準（第6 版）中的“藥物管理和使用”及“感染預防和控制”章節中的相關要求，我院成立了由院領導負責，藥學部牽頭，質管部、醫療部、信息部及相關臨床科室等多部門共同協作的持續質量改進小組。質控藥師通過美康臨床藥學管理系統，統計我院PDCA 干預前（2018 年1～3 月）每月抗菌藥物使用強度，評價標準參照原衛生部文件：綜合醫院抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDD 以下[13-14]。

1.2.2 D（do）根據統計結果繪制魚骨圖，分析導致抗菌藥物使用強度偏高的原因。依據投票結果，結合二八法則[15]，確定首要改進問題有：①信息化系統不完善；②管理制度不健全；③培訓不足；④責任落實不到位；⑤監管考核欠嚴格。見圖1。

圖1 抗菌藥物使用強度偏高原因分析

1.2.3 C（check）藥學部協同質管部制訂抗菌藥物使用強度查核表，主要內容包括：患者ID、科室醫師、使用抗菌藥物品種、藥物DDD、療程及劑量、聯合用藥、收治患者人數等信息，每月通過信息系統進行數據統計，點評并公示。

1.2.4 A（act）針對主要存在問題，制訂對策措施。（1）信息化系統不完善。對策措施：依托醫院HIMSS7信息化管理體系，強化信息管理。①使用臨床智能（BI）決策支持系統：對AUD 實時檢測。可對科室、個人、病種、具體藥物等多途徑實時或區段查看。②全用藥閉環系統：抗菌藥物醫囑開立、藥師審方、調配審核、交接核對、護士校對、床旁復核、患者掃碼、護士確認、執行完成，全程借助PDA 信息化掃碼完成。③引進臨床智能決策系統：對抗菌藥物醫囑開立實行推薦藥物方案、推薦劑量等實時提示。④藥師審方系統：醫囑審核交互：設置抗菌藥物使用監控，如術后24 h 醫囑界面抗菌藥物停囑彈框提醒，繼續使用需填寫理由并反饋至審方藥師實時審核。（2）管理制度不健全。對策措施：①成立以院領導為核心、多部門協作的持續質量改進小組；②制訂抗菌藥物使用強度管理規范，設置科室指標，建立獎懲措施；③召開藥事管理委員會，討論保障抗菌藥物品種齊全及用量供應。（3）培訓不足。對策措施：①聯合醫療部組織全院相關科室醫師培訓學習并考核；②各科室質控藥師在每周參加的科室交班時進行抗菌藥物合理用藥宣教，強化醫師合理用藥意識。（4）責任落實不到位。對策措施：結合科室自身特點，設定每月下降目標值，由科主任簽訂目標責任狀，依據獎懲制度嚴格落實，促進規范，責任到人。⑸監管考核欠嚴格。對策措施：①每月由點評藥師進行全樣本統計分析，點評結果進行全院掛網公示，對單月超過3 例抗菌藥物不合理應用的責任醫師進行勸誡談話；②運營部根據指標考核指標獎懲制度進行每月績效核算；③質控藥師協助臨床分析原因，科主任填寫未達標原因及改進計劃，遏制不合理用藥行為。

PDCA 循環改進后，每個月初由小組質控人員對上一個月進行數據核查，及時與臨床科室醫務人員溝通交流，共同討論改進措施。每季度組織相關科室科主任及質控組長，收集難點困惑，提出改進措施，進入下一改善循環。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用強度干預前后變化情況

PDCA 干預前，抗菌藥物使用強度連續3 個月數值均較國家相關規定差距較大。啟動PDCA 干預后，醫師意識提升，逐漸改變原有用藥習慣，指標值有所改善，隨著持續改進的深入，PDCA 干預后期指標值變化明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后抗菌藥物使用強度變化情況

3 討論

JCI 標準，重視制度流程的建設與改進，以全面質量管理為基礎，注重過程環節與質量控制的一種新的管理方式，PDCA 循環優化基于JICI 標準應用于降低抗菌藥物使用強度管理中，利用頭腦風暴、魚骨圖等科學管理方法[16-17]，整理分析存在問題的原因，制訂實施合理的改進措施，探索持續改進抗菌藥物合理使用的質量管理方法，達到規范應用抗菌藥物的目的[18-19]。對比本研究結果發現，PDCA 干預后的抗菌藥物使用強度顯著低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），提示在JCI 持續改進標準的指導下，對抗菌藥物使用強度實施PDCA 循環的全面質量管理，以工作的持續改進為目的，能夠達到結果的最優化。同時通過強化廣大醫務人員質量管理理念，學習和掌握各種科學質量管理工具，促進理論與實踐有機結合，保障持續改進工作的順利進行。抗菌藥物合理管理中應用PDCA循環法，能夠促進質量管理呈階梯式上升，取得良好管理效果[20-21]。

在PDCA 干預過程中，發現有兩個月使用強度數據較上月稍有升高，改進小組召開會議，分析主要原因有：一是信息系統醫囑卡控出現漏洞，抗菌藥物停囑彈框出現后，醫師直接關閉彈框，抗菌藥物醫囑仍繼續生效；二是部分臨床科室抗菌藥物使用強度達到本科室目標值以后，臨床醫師不再重視，經驗性開具抗菌藥物意識再次出現。決定實施以下改進措施：①信息部協同藥學部，完善信息化醫囑卡控系統；②藥學部、醫療部開展新一輪醫師培訓工作，質控藥師在臨床科室晨會交班時做好宣教工作，重點強調抗菌藥物使用強度問題。

綜上所述，基于JCI 標準分析抗菌藥物使用強度中存在的問題，有利于通過科學的質量管理理念，運用PDCA 循環法對降低抗菌藥物使用強度進行干預并持續改進，從而可以提高我院抗菌藥物合理使用水平，規范患者用藥需求。