基于ICF老年人體育活動與功能康復研究

黃珂，王國祥，邱卓英,4，李安巧，馬洪卓

1.蘇州大學體育學院/蘇州大學運動康復研究中心，江蘇蘇州市 215021；2.世界衛生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；3.中國ICF 研究院，山東濰坊市 261053；4.中國康復研究中心/中國康復科學所康復信息研究所，北京市 100068；5.中國智力和發展性殘疾分級、評估與康復（運動）重點實驗室，鄭州大學，河南鄭州市450001

1 基于ICF的老年人身體活動與功能發展模式

圖1 是基于世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)生物-心理-社會模式，以及個體與環境交互作用模式[1-3]，對涉及老年人的體育活動，以及功能和健康相關因素進行整體分析[4-5]。

1.1 體育活動的功能

圖1 ICF健康與功能分析模式

體育是以身體運動為手段，促進人的身心健康發展的文化活動，其本質在于促進人的發展和增進健康[6]。基于ICF 模式，體育活動屬于活動和參與領域，包括改變和保持身體姿勢、搬運、移動和操縱物體、步行和移動以及自理等活動[5,7]。按照運動方式的不同，體育活動分為三大類：體適能、運動與技能和專項運動，包括各種與心肺功能、肌肉力量和耐力、柔韌性和身體成分等有關的活動形式。

不論哪種形式，體育活動都是通過有計劃、規律、重復性，以發展身體、增進健康、增強體能為目的的身體活動，如慢跑、舉重、有氧運動等。體育活動也對人的自尊和認知功能等各種社會心理功能有益。

1.2 體育活動對老年人整體健康和功能的作用

盡管有大量證據表明體育活動與死亡率降低和廣泛的健康益處相關，但目前很少有人參加定期體育活動[8]。美國運動醫學學院和疾病控制和預防中心建議，大多數人最好每天進行中等強度體育活動[9-10]。

《2018 年美國身體活動指南》指出，運動顯著提升所有年齡段人群的身體功能，對于老年人而言，身體功能的改善不僅減少跌倒和由此引發的傷害，比如骨折，還顯著提升老年人獨立生活能力[11]。

1.2.1 改善身體功能和活動

基于ICF 標準，老年人的身體功能直接影響其體育活動。同時體育活動也可以改善關節和骨骼功能，如b710(關節活動功能)、b715(關節穩定功能)、b720(骨骼活動功能)、b729(其他特指或未特指的關節和骨骼的功能)；肌肉功能，如b730(肌肉力量功能)、b735(肌張力功能)、b740(肌肉耐力功能)、b749(其他特指或未特指的肌肉功能)；運動功能，如b750(運動反射功能)、b755(不隨意運動反應功能)、b760(隨意運動控制功能)、b765(不隨意運動功能)、b770(步態功能)、b780(與肌肉和運動功能有關的感覺)、b789(其他特指或未特指的運動功能)、b798(其他特指的神經肌肉骨骼和運動有關的功能)、b799(神經肌肉骨骼和運動有關的功能，未特指)。體育活動涉及的身體結構s710(頭頸部的結構)、s720(肩部的結構)、s730(上肢的結構)、s740(骨盆底部的結構)、s750(下肢的結構)、s760(軀干的結構)、s770(與運動有關的附屬肌肉骨骼的結構)、s798(其他特指的與運動有關的結構)、s799(與運動有關的結構，未特指)[2]。

Paterson 等[12]發現，老年人常規體育活動(有氧運動)可降低功能障礙和殘疾風險。Warburton等[13]發現，從事體育活動能降低與功能結局相關的各種風險因素約30%～50%。

1.2.2 改善日常活動與參與

基于ICF 標準，老年人與體育活動相關的活動和參與類目有一般任務和要求，如d210(從事單項任務)、d220(從事多項任務)、d230(進行日常事務)、d240(控制應激和其他心理需求)、d250(控制自身行為)、d298(其他特指的一般任務和要求)、d299(一般任務和要求，未特指)，改變和保持身體姿勢(d410～d429)，搬運、移動和操縱物體(d430～d449)，步行和移動(d450～d469)和自理(d510-d599)[2]。

Stuck等[14]發現，積極參與體育活動，特別是社區體育和集體活動，對改善活動和參與有重要意義。B?ckmand等[15]發現，老年個體增加社會活動，增加與人交往，有利于形成良好的心理特質，豐富和發展生活方式。

1.3 發展老年體育活動所需的環境支持

老年人體育活動涉及五個方面的環境支持：產品和技術、自然環境和對環境的人為改變、支持和相互聯系、態度以及服務、體制和政策[1-2]。

在產品和技術方面，主要是輔助產品和技術的應用，提高老年人參與體育活動的效果，代償相關功能。

在自然環境和對環境的人為改變方面，主要是針對老年人的需求，對運動設施與環境進行無障礙改造，避免發生運動損傷，降低其他相關的健康風險。

在態度與支持服務領域，需要關注老年體育活動中的心理和社會環境變化，消除社會障礙，為老年人提供參與體育活動的支持與協助。

在體制與政策方面，需要構建適宜老年人參與體育活動的政策與治理體制，為老年人參與體育活動建立政策保障和服務支持。

1.4 體育活動促進形成健康的行為方式

根據ICF 標準，體育活動可以促進老年人形成健康行為方式。通過體育活動的不同干預，如評估、訓練、教育、咨詢、倡導、指導改進等，提升個體體育活動參與水平；通過產品支持、同伴支持、參與機會、環境特點、對公共衛生指標的監管、政策改變，改善老年體育活動環境[1-2]。

2 體育活動對老年人功能影響

2.1 功能獨立性

目前針對老年人功能獨立性的研究通常使用日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)，特別是工具性ADL 或殘疾健康評估問卷(Health Assessment Questionnaire,HAQ-D1)等量表進行評價，或采用生活質量問卷，如健康調查簡表(Short Form of Health Survey,SF-36)。適度強度的體育活動降低老年患病或死亡風險。適度的體育活動也可以有效改善功能受限和殘疾人的功能。

對于功能獨立性，中等和較高水平體育活動可以有效降低功能障礙或殘疾的風險。生活在依賴狀態下的老年人，健康相關生活質量和預期壽命大大降低[16-17]。

人口老齡化將導致老年人數量和比率增加。預期壽命的增加需要維持身體功能和功能獨立性。衰老的特征是慢性疾病的流行和功能喪失，生活質量下降，以及社會和經濟(衛生保健等)負擔加大。參與體育活動的老年人口可能對減少衛生保健等社會成本起重要作用。

習慣性參加體育活動對維持功能獨立性有重要作用。中等強度體育活動，如每周運動150～180 min，可以降低老年人功能障礙和殘疾風險。通常中等強度體育活動的范圍為每周有氧運動150 min，每次不少于30 min。

2.2 不同體育活動的差異

不同種類體育活動降低老年人殘疾風險的效果不同。

Lang 等[18]提出，體育活動可能與身體功能相關，如肌肉力量可能在體育活動和殘疾間起中介作用；體育活動可預防代謝綜合征，從而減少疾病的發生率；體育活動與老年人較低的炎癥標志物相關，可減少炎癥的損害性影響，包括與過度運動相關的損傷性影響；體育活動有助于心理健康；體育活動可保持體質量和肌肉力量，并減輕與年齡相關的肌肉損失。

Boyle 等[19]提出身體活動與功能障礙之間存在復雜聯系，如改善有氧能力、肌肉力量和靈活性；防止殘疾的發展和進展，如心血管、呼吸、骨質疏松癥等疾病，神經生長因子等；有利的心理影響。

關于性別差異，在老年婦女中，運動訓練產生的心搏量變化很小。有氧運動更適合在各種娛樂、運動或家庭活動中開展，個別化運動處方中，目標肌肉群在日常身體活動中的使用非常重要。如步行、騎自行車這樣的有氧適應性活動可能會延續到日常活動中，而游泳(手臂運動)則缺乏特異性，對于希望以有氧運動實現日常功能的老年婦女，并不推薦這類體育活動。

Stessman 等[20]發現，每周鍛煉至少4 次的人群，ADL 和工具性ADL 表現持續改善；體育活動水平的高低對ADL 水平影響不大，體育活動水平相對較低的受試者以及那些患有慢性病的受試者，中度體育活動足以維持身體功能。與經常走路運動的人相比，沒有走路運動的人出現各種功能喪失情況。Wang 等[21]基于多種身體功能指標的研究顯示，每周運動3 次或以上的人具有更好的功能獨立性，功能下降率降低。長期從事慢跑運動的人或中年后有較高水平運動的人，殘疾或功能限制明顯推遲，無殘疾生活時間延長[17,22-25]。握力增強，功能限制和殘疾減少[26-28]。而體育活動和腿部力量都是老年人(＞80 歲)運動能力下降的相關因素[29]。

3 不同運動方式改善老年人身體功能的效果

體育活動改善老年人體適能是一個重要的研究領域，許多研究探討老年身體活動指南推薦的體適能活動改善老年身體功能的作用。

體育活動的影響在ADL 或生活質量評定結果中具有一致性，即持續運動與減少功能受限的風險有關。較高齡老年人(70～75 歲)開展中等強度體育活動能降低殘疾風險，每天步行1 英里(約1.6 km)即可有效預防殘疾。

在許多研究中，身體活動水平與結果之間存在正相關。因此，至少每周4 次或每周180 min 中等至較高運動強度可能效果更好[30-33]。

除了運動強度、持續時間總運動量等因素，運動類型對預防或減少殘疾也有影響。Keysor[34]發現，常規體育活動，如平衡、耐力、軀干旋轉、轉移、重量變化過渡和加強等活動，均能有效改善身體功能，降低殘疾風險；其中步行與老年人的日常活動及預防行動不便直接相關，許多有氧運動如壁球、足球、籃球、冰球，娛樂活動如騎自行車，或有氧家務運動如修剪草坪，都是理想的選擇。

Morey 等[35]對161 例平均年齡72 歲的老年人進行調查，發現較低的心肺健康程度和較低的肌肉力量均與功能障礙有關，缺乏健康是導致殘疾的關鍵因素。Brach 等[30]對70 歲以上的老年人進行研究，發現參與體育活動的受試者身體功能評分更高。Simoes 等[36]在對年齡＞60 歲的老年人研究發現，體育活動強度與ADL 和工具性ADL 水平相關，參與體育活動組殘疾的可能性降低45%～60%。

3.1 有氧運動

運動處方對身體功能結果有重要影響，其中有氧運動或有氧運動加抗阻運動可降低功能障礙和肢體損傷風險。有氧運動如步行可提高老年人身體功能，短期有氧運動計劃即可生效。

Paterson 等[16]的前瞻性隊列研究顯示，最大攝氧量與隨后的生活依賴相關。而短期體育活動干預(中等強度，每周3次)也能有效減少功能障礙或限制。值得注意的是，有氧和抗阻綜合運動處方對功能結果的影響更大[37]。老年人的抗阻運動加強了有氧運動的效果。

3.2 抗阻運動

抗阻運動對殘疾的影響并不明顯。中等強度抗阻訓練可有效改善老年人的功能狀態，主要表現為肌群力量或肌力改變[38-39]。

Latham 等[40]認為，盡管對老年人進行漸進性抗阻運動干預可以增強力量，并可以對某些功能限制產生積極影響，但改善功能表現的證據尚有爭議，對殘疾或健康狀況的實質性影響尚不清楚。單純抗阻運動(如果不附加有氧運動建議)似乎不能支持功能性結果或發病率/死亡率改善。

3.3 認知功能

體育活動與認知功能間呈中度正相關，長期體育活動對認知表現有更大效應；有規律的運動可通過提高知覺和運動系統的總反應速度，提高精神運動速度。

體育活動與認知的關系在不同年齡有不同的體現；不同運動項目、運動負荷和運動年限，對認知功能的影響也不相同；體育活動能延緩或預防中老年人認知功能的衰退；體育活動對正常人群和有心理障礙人群認知功能的影響也不相同[41]。

評估認知功能所用方法的差異很大，沒有連續測試來評估認知功能。一般采用的評估項目包括認知速度(如簡單反應時、選擇反應時)、視覺記憶(如韋氏記憶量表的視覺復制、本頓視覺保留測試)、言語記憶(如蘭德記憶測試、韋氏記憶量表)、運動功能(如手指敲擊)、工作記憶(如數字跨度測試)、感知(如面部識別)、執行功能(如口語流利度、問題解決能力、單詞比較)、認知抑制(如Stroop測試)、視覺注意(如字母搜索、視覺搜索)和聽覺注意(如數字向前跨)。大多數研究證明體育活動與認知功能間呈正相關[42]。

有9 項研究提供前瞻性隨訪隊列數據，其中7 項顯示體力活動水平與認知功能結果間存在正相關，兩項研究沒有發現與認知功能與步行或運動量表[43]、活動量表[44]之間有正相關。在運動對認知有積極影響的研究中，體力活動改善認知功能[45]；每天步行＞2 英里(而不是＜1 英里)[46]，從事一些活動[47]，或各種活動每周多于3次[48]，或30～120 min/d[49]，高強度[50]，或按健身活動分組[51]等，都顯示身體活動能更好提高認知功能，不太可能發展為癡呆，或延遲癡呆發病；且認知結局的改善通常與更高的活動量或強度有關。

隨著有氧運動和體質改善，認知功能也發生積極變化[52-53]。習慣性體育活動降低健康老年人患癡呆的風險[54]。

3.4 與體育活動建議有關的因素

老年人是各年齡段體育活動最少的人群，65歲以上老年人只有22%從事有規律的體育活動，85歲以上老年人降為約11%[43]。安全有效地進行體育活動，還要考慮大部分老年人由于各種慢性病長期服藥的影響。大多數老年人在進行中等強度和低強度體育活動前，不像年輕人那樣需要進行運動測試。由運動誘發的心律失常在老年人群發生率比其他年齡組都高。

建議在康復中采用肩關節和髖關節伸展運動和柔韌性訓練。盡管更大的柔韌性可能會促進日常生活領域的功能，并且伸展運動已被納入大多數體育活動中，但更大柔韌性對健康的好處尚不明確，也沒有研究證明伸展運動能減少與活動有關的傷害或減少術后傷害。因此，在指導性運動處方中，最好不要花太多時間進行柔韌性練習，建議在活動結束時進行伸展運動。另一方面，老年人在進行體育活動前要進行全身熱身，在體育活動結束后逐漸降溫回到基線水平，以避免引發意外。

老年人加強體育活動強度的謹慎做法是從較低的強度和持續時間(與有氧運動或抗阻運動有關)開始，逐漸加強，先達到持續時間目標，再達到強度目標。

4 小結

基于ICF 生物-心理-社會的功能模式構建了老年人體育活動與老年功能健康的理論架構。老年人的體育活動有助于老年人功能健康，表現為整體功能、身體功能獨立性和日常生活活動的提升，以及改善體適能和認知功能。

基于ICF 架構，分析影響老年人體育活動對身體功能的影響，發現體育活動對老年人整體健康水平和功能獨立性都有積極影響，可提高老年人健康水平并延緩或避免功能損傷或殘疾發生。

不同體育活動對老年人身體功能的影響存在一定差異。中等至中高等強度的有氧(耐力)運動使老年人發病和死亡相對風險降低30%以上。體育活動可以延緩或預防老年人認知功能衰退；健康老年人長期同時進行抗阻運動和有氧運動，能降低患癡呆的風險。