體感互動游戲對腦卒中患者下肢功能康復效果的Meta分析

俞惠，董志霞，宋潔，馮維姣，華皎

1.江南大學附屬醫院（三院院區），a.護理部；b.脾胃科；c.消化科；d.神經內科，江蘇無錫市214041

腦卒中是全球范圍內造成居民殘疾、死亡的重要原因[1]。我國腦卒中發病率為219/10萬，死亡率114.8/10 萬[2]，70%～80%患者出現程度不一的肢體功能障礙[3]。改善患者肢體功能是幫助患者恢復自理能力、回歸社會的關鍵。傳統康復方法通過促進運動學習和神經可塑性，可有效改善患者軀體功能[4]，但因訓練單調繁瑣，患者積極性不高而影響康復效果。體感互動游戲屬于虛擬現實技術范疇，通過提供虛擬的多感官一體化游戲場景，讓患者與游戲場景形成良好互動，在交互式環境中進行重復性訓練[6]。常用的體感設備有EyeToy、Wii和Kinect[5]。近年來，體感互動游戲因具有趣味性、可重復性、便捷性的特點，已被國內外學者廣泛應用于腦卒中患者的康復中[7-9]，已有Meta 分析證實，體感游戲康復訓練與常規康復相比，能有效促進患者上肢功能康復[10]。本研究通過Meta分析，探討體感互動技術對腦卒中患者下肢功能康復的效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

研究類型為體感互動游戲對腦卒中患者下肢功能影響的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，語言限定為中、英文。研究對象為年齡≥18歲的腦卒中患者，診斷符合《中國腦血管疾病分類2015》分類標準[11]或與之對應的標準，經頭顱CT 或MRI確診，不限定腦卒中類型、階段及嚴重程度。對照組采用常規康復訓練和護理措施(作業治療、物理治療、針灸理療、經皮電神經刺激等)，試驗組進行體感互動游戲訓練，包括使用EyeToy、Wii 或Kinect等體感設備對腦卒中患者進行功能鍛煉。結局指標：①平衡功能采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)；②步行功能采用步速、步頻、計時起立行走測試(Timed Up and Go Test,TUGT)、10 米最大步行速度(10-meter Max Walking Speed，10MWS)；③下肢運動功能采用Fugl-Meyer 評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE)。

1.1.2 排除標準

①短暫性腦缺血發作、意識障礙、需行手術或介入治療；②視覺、聽覺和感覺障礙；③嚴重心肺疾病或并發其他嚴重內科疾病無法完成體感游戲；④比較兩種不同體感互動訓練方式的效果；⑤重復收錄；⑥相關數據缺失；⑦無法獲取全文。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、Medline、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CMB)、維普期刊數據庫(VIP)和萬方數據庫中關于體感互動游戲對腦卒中患者下肢功能影響的RCT，檢索時限為建庫至2018 年9月。并通 過https://www.strokeassociation.org/、http://www.csp.org.uk/和http://strokengine.ca/網站進行相關灰色文獻的檢索。采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索式：(“腦卒中”OR“卒中”OR“中風”OR“腦血管疾病”OR“腦梗死”OR“腦梗塞”OR“腦出血”)AND(“體感游戲”OR“體感交互技術”OR“體感運動”OR“體感訓練”)。英文檢索式：(“stroke”OR“cerebrovascular disease”OR“cerebral infraction”OR“cerebral hemorrhage”) AND(“Somatosensory interactive games”OR“Motion Sensing Game”OR“Virtual Reality Game”OR“Video Game”OR“Kinect”OR“Wii”OR“Eye-Toy”)。采用“滾雪球”方式追查納入文獻的參考文獻及相關系統評價的納入文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

2 名接受過系統培訓的研究者按照標準獨立篩選文獻。通過去除重復文獻、閱讀題目和摘要、閱讀全文，逐步篩選文獻，提取資料和相關數據，并交叉核對。若有爭議，由2 名研究者協商討論，必要時由第3 位研究人員介入，直至達成共識。納入文獻提取以下信息：作者和發表年份、研究類型、研究對象、樣本量、干預措施、干預療程、結局指標。

1.4 文獻質量評價

納入研究的質量評價由2 名研究者獨立完成。采用Cochrane手冊5.1.0版中偏倚風險評估標準[12]，對每個項目做出偏倚風險低、偏倚風險高或不清楚的判斷。若完全滿足標準，則發生各種偏倚的可能性小，質量等級為A；部分滿足標準，發生偏倚的可能性中度，質量等級為B；若完全不滿足這些標準，發生偏倚的可能性高，質量等級為C。為保證納入研究的質量及結果的可靠性，排除質量等級為C的文獻。

1.5 統計學分析

采用RevMan5.3統計軟件進行Meta分析。首先對研究資料進行異質性檢驗，若I2≤50%，P＞0.1，認為各研究間同質，選擇固定效應模型；若I2＞50%，P＜0.1，認為各研究間存在異質性，選擇隨機效應模型，并分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行敏感性分析，若無法判斷異質性來源則采用描述性分析。二分類資料采用相對危險度(relative risk,RR)分析；連續性資料若使用不同評估工具，則采用標準化均數差(standard mean difference,SMD)進行分析；若使用相同評估工具，則采用加權均數差(weighted mean difference,WMD)分析。所有分析均計算95%可信區間(confidence interval,CI)。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索得文獻731 篇，未檢索到灰色文獻，其中英文616篇，中文115篇；去重后獲得406篇；通過閱讀題目、摘要和全文，排除不符合標準的研究，獲得13 篇文獻；排除2 篇質量等級為C 的文獻，最終獲得有效文獻11 篇[7-9,13-20]，中文文獻3 篇，英文文獻8篇。見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和質量評價

11 篇文獻共414 例患者，其中試驗組210 例，對照組204 例。納入研究的基本特征見表1。偏倚風險評估結果見表1、圖2、圖3。

2.3 Meta分析

2.3.1 平衡功能

共7 項研究[7-9,13-14,19-20]308 例患者，均采用BBS 評估。研究間具有同質性(I2=16%,P=0.31)。試驗組BBS 評分顯著高于對照組(WMD=1.75,95%CI 0.95～2.54,P＜0.001)。見圖4。

根據干預時間進行亞組分析。3 項研究[8,19-20]干預時間≤1 個月，研究具有同質性(I2=49%,P=0.14)。短期試驗組BBS 評分顯著高于對照組(WMD=1.58,95%CI 0.72～2.43,P＜0.001)。4 項研究[7,9,13-14]干預時間1 ＜～3個月，研究具有同質性(I2=0%,P=0.58)。試驗組BBS 評分高于對照組(WMD=2.90,95%CI 0.70～5.09,P=0.01)。見圖4。

表1 納入文獻的基本特征及質量等級

圖1 文獻篩選流程

圖2 文獻偏倚風險

圖3 偏倚風險百分比

2.3.2 步速

共3項研究[15,18-19]76例患者。采用的儀器和工具不同，各研究間存在異質性(I2=78%,P=0.01)。兩組步速無顯著性差異(SMD=0.05,95%CI -0.98～1.09,P=0.92)。見圖5。

2.3.3 步頻

共3項研究[15,18-19]76例患者。采用的儀器和工具不同，研究間存在異質性(I2=80%,P=0.007)。試驗組步頻高于對照組(SMD=1.21,95%CI 0.03～2.38,P=0.04)，見圖6。

2.3.4 TUGT

共5 項研究[7-8,13,17-18]150 例患者。評估方法相同，研究間具有同質性(I2=0%,P=0.69)。試驗組TUGT時間少于對照組(WMD=-4.21,95%CI -7.36～-0.89,P=0.01)。見圖7。

2.3.5 10MWS

共2 項研究[15,17]56 例患者。測試方法相同，研究間具有同質性(I2=0%,P=0.40)。兩組10MWS 無顯著性差 異(WMD=3.54,95%CI -1.12～8.20,P=0.14)。見圖8。

2.3.6 下肢運動功能

共5 項研究[9,14,16,18,20]228 例患者。其中4 項研究使用FMA-LE，1 項研究使用改良Ashworth 量表，研究間存在異質性(I2=67%,P=0.02)。試驗組下肢運動功能評分優于對照組(SMD=0.66,95%CI 0.15～1.17,P=0.01)。見圖9。

3 討論

本研究納入文獻總體質量中等，4篇文獻為A 級，7篇為B級。其中8篇文獻明確指出使用隨機數字表法進行隨機分組，3篇文獻僅提到“隨機”，未描述隨機方法；僅5 篇文獻實施分配隱藏方案。由于體感互動游戲較難設盲，故所有文獻均未提及或未對干預人員和受試者實施盲法；7 篇文獻對測評者實施盲法，其余未提及。所有文獻均詳細報告了結局數據。后續研究可在分配隱藏、盲法實施方面進一步提高嚴謹性。

腦卒中患者下肢功能康復一直是臨床康復和護理關注的重點[21]。物理治療、針灸等康復措施在改善腦卒中患者下肢功能中發揮重要作用。近年來，體感互動游戲因彌補了常規措施耗時耗力、效率低下、枯燥乏味等不足，而得到廣泛應用。

圖4 體感互動游戲對腦卒中患者平衡功能的影響

圖5 體感互動游戲對腦卒中患者步速的影響

圖6 體感互動游戲對腦卒中患者步頻的影響

下肢功能康復效果是影響患者生活質量和社會參與度的重要因素[22]，平衡、步行及運動功能是判斷患者下肢康復效果的主要指標。本研究顯示，與常規康復措施相比，體感互動游戲可顯著改善患者平衡、步行和下肢運動功能，與國外研究結論一致[6,23-24]。因納入文獻數量有限，本研究僅對BBS進行亞組分析，結果顯示短期(≤1 個月)和中期(1～3 個月)干預均能有效改善平衡功能，長期干預效果有待進一步探究。腦卒中后皮質功能、運動或感覺通路受損，引發平衡功能喪失、肌力異常、運動控制障礙，是影響患者功能恢復的主要原因[25]。體感互動游戲基于腦的可塑性和運動再學習理論，構建滑雪、高爾夫、踢足球等多種形式的虛擬訓練情境，通過重復性任務訓練激活腦皮質神經重組，促進運動功能恢復[26]；同時在人機交互式的游戲過程中，為患者提供本體覺、前庭覺、視覺、聽覺等多感官反饋[27]，提升愉悅感，增強自信心，激發訓練積極性和主動性。

圖7 體感互動游戲對腦卒中患者TUGT的影響

圖8 體感互動游戲對腦卒中患者10MWS的影響

圖9 體感互動游戲對腦卒中患者下肢運動功能的影響

本研究也顯示，體感互動游戲對腦卒中患者的步速、10MWS 無顯著影響，可能與本研究納入文獻的干預時長有關。一項腦卒中康復訓練的證據總結指出[28]，腦卒中患者肢體康復至少應達到45～60 min/d、2 d/周、持續8周的訓練強度，而本研究納入的文獻中僅3 篇干預時間達8 周。步速的提升基于運動功能的改善，短期干預可能只能改善運動功能，尚未達到提高步行速度的程度。今后可延長干預時間進一步觀察。

本研究存在以下局限性。首先，僅檢索中、英文文獻，可能存在文獻檢索不全而出現發表偏倚。其次，納入文獻在方案分配隱藏、盲法實施方面有所欠缺。此外，體感互動游戲在每項研究中的干預形式、頻率和時間不同，可能對結果產生一定影響。今后需對干預時間、干預頻率進行量化分析，觀察其長期效果，以進一步規范體感互動游戲在腦卒中患者下肢康復中的應用方法。

綜上所述，體感互動游戲作為一種生動有趣、操作便捷的康復方法，對提高腦卒中患者BBS評分、增加步頻、縮短TUGT 用時方面有顯著優勢，能通過促進平衡、步行及運動功能的改善，幫助患者逐步恢復下肢功能。但在改善步速及其長期干預療效方面尚缺乏可靠研究證實。未來需開展多中心、大樣本、高質量的RCT，進一步探討不同干預時間、干預頻率間的差異性，為臨床提供更可靠的證據。