乳腺癌保乳術術中冰凍切片分析切緣陽性的影響因素研究

陳曉，李瑩，荊怡，楊曉楠，張晟

美國乳腺及腸道外科輔助研究組（NSABP）及歐洲Milan 試驗等研究證實，乳腺癌保乳術聯合全乳放療在患者無病生存率（DFS）及總生存率（OS）方面與乳房切除術相比無明顯差異，乳腺癌保乳術已成為早期乳腺癌的標準治療方式［1-3］。與乳房切除術相比，乳腺癌保乳術被認為與心理負擔減輕相關，可以提供更好的美容效果，并降低傷口感染風險［4］。

雖然患者乳腺癌保乳術聯合術后全乳放療可以獲得與乳房切除術相同的長期生存率，但乳腺癌保乳術的局部復發（LR）率略高［5］。與LR 相關的因素很多，但是乳房腫瘤切除術后陽性的手術切緣仍然是主要的影響因素，多達59%的患者可能會再次擴切或行乳房切除以達到陰性手術切緣［6］。乳腺癌保乳術最重要的缺點是在切除邊緣或附近可能存在微小腫瘤［7］。因此，乳腺癌保乳術需要將腫瘤切除并保證切緣無殘存腫瘤細胞，以減少LR 的風險。部分患者乳腺癌保乳術后最終的石蠟切片中發現陽性切緣，需要再次手術，而該情況會導致輔助治療延遲，且與原發手術相比，乳房組織切除量增加導致乳房外觀不佳，麻醉風險增加，醫療費用甚至疾病復發率增加［8］。為此，本研究旨探究乳腺癌保乳術術中冷凍切片分析（FSA）切緣陽性的影響因素，為臨床如何提高乳腺癌保乳術一次成功率提供幫助。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 回顧性收集患者的一般資料，包括：年齡、月經狀態、腫瘤家族史、腫塊距離乳頭距離、腫瘤位置、術前是否行乳腺MRI、腫物沿導管病變情況、病理類型、組織學分級、病理T 分期、淋巴結有無轉移、免疫組化分型情況。

1.2.2 手術步驟及術中FSA 行乳腺癌保乳術期間移除了腫瘤周圍約2 cm 肉眼可見的正常組織邊緣，以確保足夠陰性邊緣，部分腫瘤切除范圍可達胸大肌筋膜和皮膚下平面。去除含腫瘤標本后，切除標本周圍約0.5 cm的組織，制作冰凍切片，標記對應標本切緣位置，并進行病理檢查。若術中FSA 結果陰性，則為保乳成功；若術中FSA 結果陽性，則根據術者判斷選擇進一步擴切或行全乳切除。

1.3 觀察指標 患者乳腺癌保乳術初次切緣陽性、陰性情況，分析乳腺癌保乳術初次切緣陽性的影響因素，腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術初次切緣陽性的價值，以及影響乳腺癌保乳術初次切緣陽性位點數的相關因素。其中乳腺癌保乳術初次切緣陰性，或初次切緣陽性擴切后為陰性者，記為保乳成功者。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。影響因素分析采用單因素分析及多因素Logisitic 回歸分析。繪制腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術初次切緣陽性的受試者工作特征曲線（ROC 曲線），計算ROC曲線下面積及相應的最佳截斷值、靈敏度、特異度。進一步分析可能影響切緣陽性位點數的因素，分類及分級變量采用多個獨立樣本非參數檢驗，連續變量采用Spearman 秩相關分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 乳腺癌保乳術初次切緣陽性影響因素的單因素分析 Table 1 Univariate analysis of factors affecting the initial positive margin in breast-conserving surgery

2 結果

2.1 基本臨床病理資料 629 例患者中，初次切緣陽性195 例（31.0%），其中初次切緣陽性擴切后為陰性者92 例（47.2%），初次切緣陽性擴切后為陽性者7例（3.6%），初次切緣陽性即選擇全乳切除術者96 例（49.2%）；初次切緣陰性434 例（69.0%）。患者保乳成功者526 例（83.6%）。

2.2 乳腺癌保乳術初次切緣陽性影響因素的單因素分析 乳腺癌保乳術初次切緣陽性與初次切緣陰性患者年齡、月經狀態、腫瘤家族史、腫瘤位置、術前是否行乳腺MRI、組織學分級、病理T 分期、免疫組化分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；乳腺癌保乳術初次切緣陽性與初次切緣陰性患者腫塊距離乳頭距離、腫物沿導管病變、病理類型、淋巴結有無轉移情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 乳腺癌保乳術初次切緣陽性影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以乳腺癌保乳術初次切緣陽性為因變量（賦值：陽性=1，陰性=0），以單因素分析中差異有統計學意義的指標〔腫塊距離乳頭距離（賦值：連續變量）、腫物沿導管病變（賦值：有=1，無=0）、病理類型（賦值：非浸潤性癌=1，浸潤性特殊癌=2，浸潤性非特殊癌=3）、淋巴結有無轉移（賦值：有=1，無=0）〕變量為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，腫塊距離乳頭距離、腫物沿導管病變、病理類型、淋巴結有無轉移是乳腺癌保乳術初次切緣陽性的影響因素（P＜0.05，見表2）。

（10）Patent Litigation,Personal Jurisdiction,and the Public Good譯文：專利訴訟、屬人管轄和公共產品。

表2 乳腺癌保乳術初次切緣陽性影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate analysis of factors affecting initial positive margin in breast-conserving surgery

2.4 腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術初次切緣陽性的價值分析 腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術初次切緣陽性的ROC 曲線下面積為0.572〔95%CI（0.520，0.624）〕，最佳截斷值為4.55 cm，靈敏度為0.815，特異度為0.333（見圖1）。

2.5 影響乳腺癌保乳術初次切緣陽性患者切緣陽性位點數的相關因素分析 195 例乳腺癌保乳術初次切緣陽性患者中，99 例、55 例、22 例、19 例患者切緣陽性位點數分別為1、2、3、≥4 個。初次切緣陽性患者年齡為49.6（23.0，85.0）歲，腫塊距離乳頭距離3.42（0.15，12.00）cm；乳腺癌保乳術初次切緣陽性患者年齡、腫塊距離乳頭距離與初次切緣陽性位點無相關關系（rs值分別為-0.110、-0.118，P 值分別為0.127、0.133）。未絕經、術前未行乳腺MRI 患者乳腺癌保乳術初次切緣陽性位點數高于已絕經、術前行乳腺MRI 患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同腫瘤家族史、腫瘤位置、腫物沿導管病變、病理類型、組織學分級、病理T 分期、淋巴結有無轉移、免疫組化分型患者乳腺癌保乳術初次切緣陽性位點數比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

圖1 腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術初次切緣陽性的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of the distance from mass to nipple for the diagnosis of initial positive margin in breast-conserving surgery

表3 乳腺癌保乳術初次切緣陽性患者切緣陽性位點數的相關因素分析〔M（P25，P75），個，n=195〕Table 3 Analysis of the factors influencing the number of initial positive margin in breast-conserving surgery

3 討論

幾項前瞻性隨機對照試驗表明，乳腺癌保乳術后放療是早期乳腺癌治療中乳房切除術的替代治療方法［9］。與全乳切除術相比，乳腺癌保乳術最主要的缺點是由于在手術切緣處可能存在殘留的微小腫瘤，并且由于殘留乳房組織中可能存在腫瘤細胞，導致乳腺癌保乳術的LR 風險較高［10］。且有研究表明，乳腺癌保乳術LR 風險增高與較差的總體生存相關［11］。乳腺癌保乳術陰性手術切緣對于減少LR 局部復發至關重要，因此，乳腺癌保乳術中最重要的因素是實現顯微鏡下的陰性切緣 狀態。

在乳腺癌保乳術中，如果術中未評估切緣狀態，并且僅在最終石蠟切片時得知切緣狀態為陽性，則必須再次手術以擴大切除邊緣［9］。這會導致不良的美容效果，且延遲輔助治療、增加發病率，增加患者焦慮情緒及成本等［12］。此外，由于乳腺癌保乳術初始手術產生的組織變化，外科醫生很難確定再次手術時重新切除的邊緣［13］。而術中評估切緣狀態的主要優點是可以在同一手術中立即進行擴大切除。在術中通過冷凍切片評估切緣狀態，再次手術率會極大降低［14-15］。2005 年CAMP等［16］研究發現，通過術中冷凍切片檢查乳腺癌保乳術切緣狀態的患者再次手術率與通過永久切片分析邊緣狀態的患者再次手術率分別為6.3%和36.5%，二者差異顯著［16］。

本研究結果顯示，患者保乳成功率83.6%，其中14.6%（92/629）的患者為術中FSA 初次切緣陽性擴切后為陰性，最終保乳成功。而國外有研究顯示，59%的患者可能會再次擴切或行乳房切除以達到陰性手術切緣［6］，這與國內外手術陽性切緣判定標準不同有關。2014 年美國腫瘤外科協會（SSO）/美國臨床腫瘤學會（ASCO）/美國放射腫瘤學會（ASTRO）指南建議使用保乳術墨染切緣無腫瘤和全乳房照射（WBI）治療的早期乳腺癌患者［17］，國外乳腺癌保乳術切緣寬度較窄，本研究中患者行乳腺癌保乳術時切除標本周圍約2.0 cm切緣寬度，因此切緣陽性率較低，這可能是造成再次擴切率存在差異的原因之一。但有1.1%（7/629）的患者擴切后仍無法達到切緣陰性狀態，最終選擇全乳切除術。有15.3%（96/629）的患者術中冰凍切緣初次陽性，即選擇全乳切除術，這可能為與術者結合患者病情或術中與患者或家屬溝通后的決定。

有研究發現，較低的BMI、腫瘤較大和病理證實多灶/多中心病變是接受乳腺癌保乳術患者邊緣受累的獨立危險因素［18］。多項研究提示，乳腺癌保乳術陽性切緣的預測因子包括小葉組織學、脈管侵犯、術前診斷不足、腫瘤較大、存在廣泛的導管內成分、年齡較小、存在DCIS 和乳房鉬靶發現微鈣化灶［19-21］。

本研究多因素Logistic 回歸分析結果顯示，腫塊距離乳頭距離是乳腺癌保乳術初次切緣陽性的影響因素；繪制腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術初次切緣陽性的ROC 曲線發現，腫塊距離乳頭距離為4.55 cm 是最佳截斷值，其靈敏度為0.815，特異度為0.333。因此進一步確定腫塊距離乳頭距離為影響乳腺癌保乳術切緣陽性的獨立影響因素，但其預測價值及精確度仍需通過多中心、更大樣本量的研究來進一步確定。

本研究多因素Logistic 回歸分析結果顯示，腫物沿導管病變、病理類型（浸潤性非特殊癌）是乳腺癌保乳術初次切緣陽性的影響因素，表明非浸潤性癌較浸潤性非特殊癌保乳術術中冰凍初次切緣陽性風險大。非浸潤性乳腺癌又稱原位癌，指癌細胞局限在乳腺導管基底膜內的腫瘤，包括小葉原位癌和導管內癌。此外多項研究證實，導管原位癌成分已被證明是殘留病灶的預測因素［19-20，22］。導管原位癌可沿導管蔓延播散，且常會超過切緣陰性所確定的范圍。正因為導管原位癌的多灶性，常規建議需要保證足夠大的手術切緣才能減少復發。已報道的與導管原位癌病變有關的切緣陽性狀態所占比例從20%上升到81%［23-24］，因此乳腺MRI 提示存在腫物沿導管病變時，行乳腺癌保乳術時應適當擴大切除范圍以避免切緣陽性。雖然傳統觀點認為小葉原位癌既是乳腺癌風險因素，也是多灶性侵襲性乳腺癌的前兆，但是目前作為良性病變進行治療，并且不要求完全切除和/或評估切緣狀況，內分泌治療被推薦用于小葉原位癌患者［25］。由美國癌癥聯合委員會（AJCC）出版的第8版中，TNM 分期中小葉原位癌不再作為原位癌［26］。

本研究多因素Logistic 回歸分析結果顯示，淋巴結有無轉移是乳腺癌保乳術初次切緣陽性的影響因素。同時本文表3 所示，發生淋巴結轉移的87 例患者中50 例切緣陽性，而未發生淋巴結轉移的542 例患者中僅145例切緣陽性。淋巴結轉移的患者腫瘤細胞通過淋巴管轉移至淋巴結，這部分患者在行乳腺癌保乳術時存在脈管侵犯，有研究證實脈管侵犯是切緣陽性的預測因子［19］。因此若術前檢查明確提示患者已發生淋巴結轉移，應擴大切緣寬度以盡量避免切緣陽性。

本研究結果雖未提示切緣陽性受年齡影響，但當進一步分析切緣陽性位點數影響因素時發現，未絕經患者更傾向于發生多個位點切緣陽性的情況。國外一項研究結果顯示，絕經前淋巴結陰性行乳腺癌保乳術的乳腺癌患者中，p53 水平升高〔RR=2.14，95%CI（1.13，4.05），P=0.02〕與較高的LR 風險相關［27］。p53 基因是一種抑癌基因，突變型p53 不僅失去了野生型p53 抑癌功能，還能促進惡性轉化的活性，p53 陽性表達與乳腺癌臨床分期晚及腋窩淋巴結轉移等多項預后不良因素相關，因此猜測這可能與絕經前患者容易發生多個位點切緣陽性相關。此外術前是否行乳腺MRI 的患者切緣陽性位點數不同。有研究表明，術前動態增強乳腺MRI 顯著提高了乳腺癌保乳術切緣評估的準確性，并極大降低了早期非腫塊乳腺癌患者乳腺癌保乳術后切緣陽性的發生率［28］。另有研究證實，術前行乳腺MRI 評估中對乳腺癌保乳術的成功率有積極影響，提高了診斷的準確性和治療效果［29］。本研究行乳腺癌保乳術的患者并未均行術前乳腺MRI 評估，未行乳腺MRI 的患者易造成術前診斷不足，進而影響乳腺癌保乳術成功率，因此建議行乳腺癌保乳術的患者術前根據乳腺MRI 進行乳腺腫物大小、有無多灶性病變及沿導管病變等情況的評估，以提高切除邊緣寬度的準確性，提高乳腺癌保乳術一次成功率。

本研究局限性包括其為單中心樣本研究和可能存在的選擇偏倚。盡管如此，本研究結果已然可以清楚地證明與乳腺癌保乳術術中FSA 切緣陽性狀態相關的臨床病理因素。

綜上所述，腫塊距離乳頭距離、腫物沿導管病變、病理類型、淋巴結有無轉移是乳腺癌保乳術初次切緣陽性的影響因素，此外，未絕經、術前未行乳腺MRI 患者乳腺癌保乳術初次切緣陽性位點數高于已絕經、術前行乳腺MRI 患者。因此，擬行乳腺癌保乳術的患者均應于術前行乳腺MRI 進行評估，針對患者腫塊距離乳頭距離越近、腫物有沿導管病變、病理分型為浸潤性非特殊癌、有淋巴結轉移的患者，在行乳腺癌保乳術時應適當擴大切除范圍以避免切緣陽性，從而提高乳腺癌保乳術一次成功率。

作者貢獻：陳曉進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、文獻及數據收集、數據整理、統計學處理、結果分析與解釋、撰寫論文；荊怡、楊曉楠負責部分數據收集與整理；李瑩負責進行論文修訂，英文的修訂；張晟負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。