全面二孩政策實施前后黔北地區產后出血患者流行病學特點及其入ICU 影響因素的單中心研究

羅詩雨，駱書菊，王少軍，耿爭光，傅小云*

產后出血（PPH）一直是世界范圍內孕產婦死亡的最常見原因［1-2］。盡管我國各級衛生部門對孕產婦的安全進行了強有力的管控，病死率在逐漸下降，但PPH仍是導致我國孕產婦死亡的首位原因［3］。隨著全面二孩政策的實施，高齡和危重病產婦近年來有明顯增加的趨勢，遵義醫學院附屬醫院不僅是黔北地區最大的醫院，門診量一直居貴州省首位，同時也是該地區危重病產婦的首選轉診醫院，面臨著極大的救治壓力。本研究對2016 年全面實施二孩政策前后，本院PPH 產婦的臨床資料進行回顧性分析，總結其流行病學特點及入ICU影響因素，為制定進一步降低孕產婦病死率的干預措施提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析遵義醫學院附屬醫院2014年1 月—2017 年12 月961 例PPH 患者的臨床資料，患者來自遵義市所屬的3 個區、9 個縣、2 個縣級市，輻射整個黔北地區。以全面二孩政策實施時間（2016-01-01）為節點，分為全面二孩政策實施前（2014 年1 月—2015 年12 月），全面二孩政策實施后（2016 年1 月—2017 年12 月）。

納入標準：（1）診斷符合第九版《婦產科學》［4］中的標準，胎兒娩出后 24 h 內出血量≥500 ml，剖宮產時出血量≥1 000 ml。（2）均在本院分娩。（3）患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：依從性差，不配合調查者。

1.2 方法 （1）收集全面二孩政策實施前后分娩總數、發生PPH 例數和患者臨床特征，包括年齡、高齡（≥35歲）、孕次、產次、分娩孕周、定期產檢情況、瘢痕子宮、分娩方式、胎數、妊娠期高血壓發病情況、前置胎盤、胎盤粘連/植入、新生兒體質量、輸血情況、子宮切除、介入治療、單純藥物治療、入ICU、出血量、死亡及主要出血原因（子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙）。（2）收集入ICU 與未入ICU 患者病歷資料，包括高齡、瘢痕子宮、妊娠期高血壓、胎盤粘連/植入、前置胎盤、妊娠期合并肝損傷及妊娠期合并心臟病。

出血量估計方法：分娩或手術過程中出血量由手術者或者助產士直接估算，分娩后24 h出血量根據引流量、尿墊更換次數直接估算。

1.3 統計學方法 使用SPSS 18.0 軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法；入ICU 影響因素探討采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PPH 發生率 全面二孩政策實施前分娩6 756 例，其中發生PPH 398 例，PPH 發生率5.9%。全面二孩政策實施后分娩的產婦8 321 例，發生PPH 563 例，PPH 發生率為6.8%。全面二孩政策實施后產婦PPH發生率高于全面二孩政策實施前，差異有統計學意義（χ2=4.783，P=0.029）。

2.2 全面二孩政策實施前后PPH 患者臨床特征 全面二孩政策實施前后患者年齡、高齡情況、孕次、產次、瘢痕子宮、分娩方式、妊娠期高血壓發病率、胎盤粘連/植入情況、入ICU 情況、出血量、子宮收縮乏力發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。全面二孩政策實施前后患者分娩孕周、定期產檢情況、胎數、前置胎盤、新生兒體質量、輸血情況、子宮切除、介入治療、單純藥物治療、死亡及主要出血因素中胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 全面二孩政策實施前后PPH 患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features of PPH patients before and after the implementation of the comprehensive two-child policy

2.3 入ICU 影響因素的單因素分析 入ICU 與未入ICU 患者瘢痕子宮、妊娠期高血壓、胎盤粘連/植入、前置胎盤、妊娠期合并肝損傷、妊娠期合并心臟病情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組高齡產婦比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 入ICU 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否入ICU 為因變量（賦值：是=1，否=0），以瘢痕子宮（賦值：有=1，無=0）、妊娠期高血壓（賦值：有=1，無=0）、胎盤粘連/植入（賦值：有=1，無=0）、前置胎盤（賦值：有=1，無=0）、妊娠期合并肝損傷（賦值：有=1，無=0）、妊娠期合并心臟病（賦值：有=1，無=0）為自變量，進行多因素 Logistic 回歸分析，結果顯示，瘢痕子宮、妊娠期高血壓、前置胎盤、妊娠期合并肝損傷、妊娠期合并心臟病是入ICU 的影響因素（P＜0.05，見 表3）。

表2 PPH 患者入ICU 單因素分析Table 2 Univariate analysis of PPH patients into ICU

表3 PPH 患者轉入ICU 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors affecting PPH patients transferred to ICU

3 討論

2015-12-21 十二屆全國人大常委會第十八次會議審議了《人口與計劃生育法修正案 （草案）》，明確規定從2016-01-01 起全國統一實施全面二孩政策。全面二孩政策實施后，產婦數量急劇上升，且合并高危因素的產婦數量增加。本院數據研究表明全面二孩政策實施后PPH 的發生率（6.8%）較全面二孩政策實施前（5.9%）明顯上升，且較文獻報道的1.6%～6.4%也有所上升［5］。人口學資料分析表明，全面二孩政策實施后PPH 產婦在年齡及孕次≥3 次、產次＞0 次、瘢痕子宮、剖宮產、妊娠期高血壓、胎盤粘連/植入及子宮收縮乏力例數均較前增加（P＜0.05），這些因素可能是PPH 發生率增加的主要原因。有文獻表明分娩年齡＞35歲的產婦，因更易伴有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發癥，所以增加PPH 的發病風險［6-7］。由于我國前期的計劃生育政策，全面二孩政策實施后經產婦和有流產史的產婦人數增加，其再次妊娠時易發生胎盤粘連、殘留，甚至胎盤植入，使胎盤剝離困難，增加PPH的發生率［8］。由于很多客觀原因導致我國剖宮產指針相對較寬泛，隨著我國全面二孩政策的實施，瘢痕子宮再次妊娠帶來的一系列風險包括PPH 已經引起密切關注［9］。子宮收縮乏力仍然是導致PPH 的首要原因，與文獻報道基本一致［10］，且全面二孩政策實施之后較之前明顯上升（59.7%和53.0%）。主要原因有產程延長、妊娠期合并癥、經產婦、高齡等易致宮縮乏力。本文研究結果提示分娩前應該加強分娩方式教育，積極定期產檢，對增加PPH 風險的相關因素，做到早診治、早預防。

雖然，全面二孩政策實施之后合并以上高危因素產婦PPH 發生率明顯上升，但PPH 相關性死亡并沒有上升，且明顯低于文獻報道的11%～12%［1］。本研究表明全面二孩政策實施前后做介入治療的產婦分別為7.0%和5.7%，行子宮切除術的產婦分別為5.0%和4.3%，差異無統計學意義。說明我院通過藥物治療、保守性治療，能有效控制產婦PPH，且最大化的保留患者生育功能，挽救患者的生命。

產科大出血是指產婦失血量＞2 500 ml，且需要進入重癥監護和/或進行子宮切除術的圍生期出血［11］。同時產科出血是導致產婦入ICU 和產婦死亡的主要原因［12］。產科出血分為產前出血和PPH，本研究重點關注PPH。本院是黔北地區危重產婦救治中心，承擔著黔北地區危重產婦的救治工作，從2014-01-01 至2017-12-31 本院重癥醫學科共救治83 名PPH 產婦，且全面二孩政策實施之后，出血＞2 500 ml 產婦比率（11.0%比6.8%）和出血后轉入ICU 治療的產婦比率（10.3%比6.3%）明顯上升（P=0.026 和P=0.029）。本研究中瘢痕子宮、妊娠期高血壓、前置胎盤、妊娠期合并肝損傷及妊娠期合并心臟病是PPH 產婦進入ICU 的獨立危險因素。全面二孩政策實施前后，PPH 產婦中前置胎盤的比例無明顯差異，但胎盤粘連/植入的比例增加。在隨后的入ICU 影響因素分析中發現前置胎盤是PPH 產婦進ICU 的獨立影響因素之一，胎盤粘連/植入卻不在其中。可能是由于前置胎盤產前常發生出血，能及時引起產婦注意，積極診治，有效的預防PPH 的發生。但如果前置胎盤產婦發生PPH，特別是兇險性前置胎盤，會導致產婦大量失血，發生嚴重并發癥，甚至需要進行子宮切除，或轉入ICU 治療。由于PPH 機制的特殊性，所以應盡快制定產科急危重篩查系統和特定的產科患者評分系統，更好地反映PPH 產婦急危重情況。在產前產科醫生預估產婦高危出血風險后，應積極與重癥醫生溝通協作，提前預約ICU 床位，為患者的進一步治療做好準備。特別是在全面二孩政策實施后，PPH 風險的增加，急危重產婦增加，ICU 醫師、產科醫師及其他學科醫師的聯合管理是進一步降低孕產婦的急危重癥發生率及病死率有效保障。

綜上所述，本研究發現全面二孩政策實施之后，黔北地區PPH 發生率上升；高齡、妊娠期高血壓疾病、瘢痕子宮及胎盤粘連/植入是導致PPH 的高危因素，且瘢痕子宮、妊娠期高血壓、前置胎盤、妊娠期合并心臟病及妊娠期合并肝損傷是PPH 產婦入ICU 的獨立危險因素。本研究結果可以幫助了解黔北地區PPH 產婦的一般臨床特點及治療措施。為預防和提高PPH 的臨床診治水平及其預后提供理論依據，并為將來進行多中心PPH 產婦流行病學調查提供重要參考。

作者貢獻：羅詩雨進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；駱書菊、王少軍、耿爭光進行研究實施、評估、資料收集；傅小云進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。