武侯區家庭醫生簽約信息化管理平臺系統中糖尿病管理模塊應用情況調查

王倩，李愛琳，易敏，董婷，李其賢，劉曉玲，陳朝陽

糖尿病是一種終身性慢性病，易發生多種并發癥，嚴重影響患者的健康狀況和生活質量。中國是全世界糖尿病人口數最多的國家，2013 年成人糖尿病人數已達1.15 億［1］，預計到2030 年，將增加至5.52 億［2］。面對如此龐大的患病人數，做好糖尿病防治工作已刻不容緩。

為進一步深化基層衛生綜合改革，推動家庭醫生服務模式轉型，構建以居民健康為中心、防治結合的一體化健康管理服務模式，規范化、高效率地開展武侯區家庭醫生簽約服務，武侯區通過政企合作方式研發覆蓋家庭醫生簽約服務全流程的家庭醫生簽約信息化管理平臺（EPM），以下簡稱“EPM系統”。EPM 系統于2017 年5 月在武侯區社區衛生服務中心投入應用，其中慢性病管理模塊是以循證醫學為基礎，基于臨床的疾病管理工具，可通過對疾病指標的采集、跟蹤、統計分析、改善提升等步驟，保障服務質量。但在實際運用過程中發現糖尿病管理模塊存在一些流程不足與功能缺失，為家庭醫生團隊開展規范化管理工作帶來一些不便。因此，本課題組基于循證醫學理念擬通過對EPM 系統中糖尿病管理模塊的實際運用情況及優化需求在家庭醫生團隊成員中展開調查，為進一步改進和優化信息系統提供參考依據，以充分發揮信息系統的效用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年11—12 月，以成都市武侯區13 家社區衛生服務中心的家庭醫生團隊為單位，采用隨機抽樣調查方法，抽取家庭醫生團隊共52個，成員共170名。納入標準：（1）加入家庭醫生團隊的衛生專業技術人員；（2）參與社區慢性病管理工作2 年以上；（3）熟悉EPM 系統中糖尿病管理模塊的操作。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 問卷的編制以前期訪談及業務規范比對結果為依據。首先是對武侯區機投橋和簇錦社區衛生服務中心的家庭醫生團隊成員進行訪談，訪談結果表明：影響EPM 系統中糖尿病管理模塊使用意愿主要集中在能否提升工作效率和協助規范化管理2 個方面，現存問題是糖尿病部分并發癥的篩查評估環節缺失，缺少智能決策支持功能；其次是在訪談基礎上將EPM 系統的糖尿病管理路徑與《武侯區2 型糖尿病患者健康管理服務服務規范》和《武侯區2 型糖尿病患者健康管理服務技術規范》〔根據《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［3］編制，以下簡稱“《規范》”〕進行比對，發現糖尿病急慢性并發癥的初篩、診斷與評估內容部分缺失，缺少智能化決策支持功能（包括自動生成評估報告、控制目標及管理計劃等）。綜合以上兩方面設計制作《糖尿病健康管理信息系統應用情況調查問卷》，問卷條目包括4部分：一是《規范》的知、信、行情況，共包含6 個條目；二是EPM 系統中糖尿病管理模塊的使用意愿，包含1 個條目；三是EPM 系統中糖尿病管理模塊的優化需求（整體優化需求1 個條目，臨床管理路徑優化需求5 個條目，智能化決策功能優化需求3 個條目）；四是EPM 系統中糖尿病管理模塊具體使用的角色調查，共包含6 個條目。

1.2.2 調查方法 調查問卷采用問卷星制作，并通過網絡形式發放給抽取的家庭醫生團隊自行完成調查問卷填寫與提交。

1.3 質量控制 采用問卷星質量控制功能，對問卷答題規則進行預先設定，包括答題時間、選題規則等，當不符合要求時可自動判定為無效問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共發放調查問卷170份，回收有效問卷166份，有效回收率為97.6%。166 名家庭醫生團隊成員中，全科醫生59 人，醫生助理63 人（屬于衛生專業技術人員，一般由全科護士擔任，協助全科醫生完成簽約對象的健康管理及部分診療工作），健康促進師（屬于衛生專業技術人員，一般由全科護士或公衛醫師擔任，主要負責簽約人群分類管理、健康教育及管理質量分析）19 人，輔助成員25 人（醫療技術人員、藥劑人員及其他非衛生專業技術人員），比例約為4∶4∶1∶1。

2.2 《規范》的知、信、行情況調查 被調查者中，共161人知曉《規范》內容，占總人數的97.0%；143 人認為應按照《規范》管理糖尿病患者，占總人數的88.6%；認為EPM 系統中糖尿病管理模塊與《規范》中的管理路徑完全相同的有65人，占總人數的39.2%；在實際管理過程中，已經運用《規范》中的路徑在管理的144人，占總人數的86.7%；愿意使用《規范》中的路徑管理糖尿病患者的有160 人，占總人數的96.4%；認為EPM 系統中現有模塊對其規范地、有效地管理2 型糖尿病患者起到作用者有96 人，占總人數的57.8%。全科醫生、醫生助理、健康促進師、輔助成員《規范》的知、信、行情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 EPM 系統中糖尿病管理模塊的使用意愿調查 愿意使用EPM 系統中糖尿病管理模塊的有99 人，占總人數的59.6%。全科醫生、醫生助理、健康促進師、輔助成員是否愿意使用EPM 系統中糖尿病管理模塊情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 EPM 系統中糖尿病管理模塊的優化需求情況

2.4.1 整體優化需求方面 認為現有EPM 系統中糖尿病管理模塊需要整體優化的有145 人，占總人數的87.3%。全科醫生、醫生助理、健康促進師、輔助成員對EPM 系統中糖尿病管理模塊的整體優化需求情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.4.2 臨床管理路徑優化需求方面 認為需要糖尿病診斷情況（包括診斷、病程、并發癥模塊）的有150 人，占總人數的90.4%；認為需要甲狀腺觸診模塊的有112 人，占總人數的67.5%；認為需要足部痛覺、溫度覺、震動覺檢查情況模塊的有146 人，占總人數的88.0%；認為需要合并癥評估模塊的有154 人，占總人數的92.8%；認為需要轉診評估模塊的有148 人，占總人數的89.2%。醫生助理、健康促進師、輔助成員對EPM 系統中糖尿病管理模塊的臨床管理路徑優化需求情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.4.3 智能化決策功能優化需求方面 認為需要根據前期信息采集和評估情況，自動生成個性化的控制目標，包括血糖值、糖化血紅蛋白（HbA1c）值、血脂值、血壓值等模塊的有162 人，占總人數的97.6%；全部人員認為需要根據前期信息采集和評估情況，自動生成綜合評估報告模塊；認為需要根據前期信息采集和評估情況，自動生成個性化的健康指導，包括膳食處方、運用處方、減重處方、戒煙處方、限酒處方等模塊的有165人，占總人數的99.4%。醫生助理、健康促進師、輔助成員對EPM 系統中糖尿病管理模塊的智能化決策功能優化需求情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

表1 全科醫生、醫生助理、健康促進師、輔助成員《規范》的知、信、行情況比較〔n（%）〕Table 1 Status of knowledge，belief and practice of the "Specification" among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表2 全科醫生、醫生助理、健康促進師、輔助成員是否愿意使用EPM 系統中糖尿病管理模塊情況比較〔n（%）〕Table 2 Intention of using the diabetes management module in the Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表3 全科醫生、醫生助理、健康促進師、輔助成員對EPM 系統中糖尿病管理模塊的整體優化需求情況比較〔n（%）〕Table 3 Overall optimizing requirement of the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表4 醫生助理、健康促進師、輔助成員對EPM 系統中糖尿病管理模塊的臨床管理路徑優化需求情況比較〔n（%）〕Table 4 Clinical management path optimizing requirement in the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among physician assistants，health promoters and other assistant members

表5 醫生助理、健康促進師、輔助成員對EPM 系統中糖尿病管理模塊的智能化決策功能優化需求情況比較〔n（%）〕Table 5 Intelligent decision making functions needing optimization in diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system identified by physician assistants，health promoters and other assistant members

2.5 EPM 系統中糖尿病管理模塊具體使用的角色調查情況 認為基礎信息收集部分主要應該由醫生助理來完成的有111人，占總人數的66.9%；認為疾病信息收集主要應該由全科醫生來完成的有94 人，占總人數的56.6%；認為健康評估主要應該由全科醫生來完成的有133 人，占總人數的79.5%；認為患者個性化控制目標的制定主要應該由全科醫生來完成的有142 人，占總人數的85.5%；認為患者個性化健康指導主要應該由全科醫生來完成的有95 人，占總人數的57.2%；認為患者隨訪主要應該由護士來完成的有120 人，占總人數的72.3%。醫生助理、健康促進師、輔助成員在基礎信息收集、疾病信息收集使用模塊的人員負責情況的選擇比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；醫生助理、健康促進師、輔助成員在健康評估、患者個性化控制目標的制定、患者隨訪模塊的人員負責情況的選擇比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表6）。

3 討論

隨著我國衛生體制改革的深化，衛生事業逐步走向規范化、標準化和市場化，信息技術在慢性病管理中的應用勢在必行［4］。目前，社區衛生服務機構對糖尿病患者的管理也進入到信息化時代，信息系統的應用在一定程度上提升了社區2型糖尿病的疾病篩查率、規范管理率、血糖控制率、血糖達標率和患者依從性等［5-6］，能促進社區對2 型糖尿病患者的規范化管理，是對人群管理質量和效果進行監測的必要手段。信息系統是否有助于提升工作效率及規范患者管理，直接影響著全科醫生對其的使用意愿［7］。家庭醫生團隊成員作為社區人群健康管理信息系統的直接使用者，應該對信息系統模塊的完整性、科學性、實用性最具發言權，但查閱近年來的文獻，發現鮮少有相關報道。本研究基于循證醫學從使用者角度出發，調查了解武侯區EPM 系統中糖尿病管理模塊的應用情況，并以此為依據對糖尿病管理模塊進行進一步的完善和優化，以提高家庭醫生團隊的糖尿病信息化管理意愿，改善社區糖尿病的管理質量。

表6 醫生助理、健康促進師、輔助成員對EPM 系統中糖尿病管理模塊具體使用的角色調查情況比較〔n（%）〕Table 6 Major persons responsible for the use of submodules in the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system defined by physician assistants，health promoters and other assistant members

3.1 完善EPM 系統中糖尿病管理模塊的臨床路徑設計，促進糖尿病規范化管理 引進臨床路徑對社區慢性病進行管理是今后工作的發展趨勢，制定對社區慢性病診治的標準流程，并經有關專家的論證和循證醫學的驗證，可以達到對社區慢性病管理的標準化，減少醫護人員之間由于醫療水平而造成的差異［8］。因此，信息系統的設計也應該遵循相應的臨床路徑與技術管理規范，才能對社區慢性病的管理起到指導性作用，達到規范管理流程、提高實際管理效果的目的。本研究中家庭醫生團隊普遍認為：完善的EPM 系統中糖尿病管理模塊設計應與路徑規范保持一致，除了患者基礎信息（基本信息、病史、家族史和個人生活史組成）、疾病診斷信息（疾病診斷、檢查項目、體檢數據、用藥、醫囑）、日常管理（危險因素評估、健康計劃、隨訪及預約）外，還應進一步優化糖尿病急慢性并發癥的評估、轉診評估等模塊，這樣能夠幫助他們判斷患者是否存在相應并發癥及程度，為其開展后續的健康管理提供決策支持，從而提升管理效果，降低患者病殘率，提高患者生活質量。

3.2 完善EPM 系統中糖尿病管理模塊智能化決策支持功能，提高工作效率 隨著糖尿病患病率的不斷上升，基層糖尿病管理工作愈加艱巨，如何提高工作效率，提升管理質量不僅是基層醫療機構面臨的重要難題，也是家庭醫生團隊的現實需求。家庭醫生團隊迫切希望能夠通過信息系統的智能化決策支持功能，來減少在人工數據收集和信息錄入方面耗費的時間。不可否認，如何從海量的數據中提取最有效和精準的部分，并做到管理的簡易化、流程化與同質化，信息系統的支持將起到尤其重要的作用。本調查結果也顯示，個性化的智能決策（自動生成個性化的控制目標、綜合評估報告和健康指導方案）是使用者的切實需求，也是EPM 系統中糖尿病管理模塊的主要功能之一，這一結論與余加席等［9］的觀點一致。

3.3 明確職責分工，提升EPM 系統中糖尿病管理模塊使用效率 家庭醫生團隊成員各角色在參與糖尿病患者信息化管理過程中承擔著不同的工作職責，這對信息系統的流程設計具有參考意義。明確角色職責能夠促進家庭醫生團隊成員之間的分工協作，提升工作效率。但值得注意的是，通過本次調查發現，對于EPM 系統中糖尿病管理模塊中某些功能的使用，如基礎信息收集和疾病信息收集方面，各家庭醫生團隊成員之間的認識還存在著差異，對具體的職責與分工還未達成一致，這會在一定程度上影響團隊溝通與管理效果。糖尿病患者的整個管理過程應該是由家庭醫生團隊成員分工協作完成的，各團隊成員在管理過程中各司其職又緊密聯系，只有達成統一認識才能更好地推進糖尿病管理工作的開展，也才能對信息化系統進行有效利用和反饋。在此提出該觀點，以期在今后同類信息系統的設計與使用時可加以考慮。

完善的信息系統不僅能促進家庭醫生團隊對規范服務和管理流程的理解和掌握，也是提高糖尿病管理質量和團隊工作效率的重要手段；優化的信息系統應具備規范性與簡便性特征，才能有效提升家庭醫生團隊的工作效率與使用意愿；統一認識和明確分工是做好糖尿病患者系統管理的前提條件。

綜上所述，武侯區家庭醫生團隊普遍認為EPM 系統現有的糖尿病健康管理模塊對現實工作有一定的指導意義，但仍需要進一步優化，其中最希望優化的系統功能主要是臨床管理路徑和智能化決策功能。糖尿病管理信息系統的開發設計應以循證醫學為基礎，遵循臨床管理路徑，將有助于推進疾病的規范化管理和家庭醫生團隊疾病管控能力的提升，促進社區慢性病管理的良性循環。同時，使用者的應用情況和需求反饋是促使信息系統持續改進和優化的主要依據。應加快整合符合家庭醫生業務需求的醫院信息系統（HIS）、實驗室信息系統（LIS）和醫學影像信息系統（PACS）等，形成數據互聯互通，實現信息系統的決策支持功能，推進服務流程的規范化與服務內容的標準化，以提高家庭醫生工作效率。

作者貢獻：王倩、李愛琳進行文章的構思與設計，論文修訂；王倩對文章整體負責，監督管理；易敏、董婷、陳朝陽負責研究的實施與可行性分析；李其賢、劉曉玲數據收集和整理；易敏、董婷負責統計學處理，進行結果分析與解釋，撰寫論文。

本文無利益沖突。