鎖定鋼板治療不同Neer分型肱骨近端骨折的療效及生物力學(xué)恢復(fù)情況的評價(jià)

趙洪斌，宋洋，黃明光，曾秋濤，繆旭東，阮張濤

肱骨近端骨折發(fā)病率較高，是臨床骨科的常見疾病之一［1］。肱骨近端骨折是第三大骨折，其在所有骨折中約占5%，名次僅排于髖關(guān)節(jié)骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折之后［2］。肱骨近端骨折患者主要為粉碎性壓縮骨折，并且多數(shù)患者的損傷合并肩袖撕裂和肩關(guān)節(jié)脫位等。肱骨近端骨折患者中老年患者多因低能量損傷，恰恰相反，青壯年患者肱骨近端骨折則多因高能量損傷且較為嚴(yán)重，可能是復(fù)合傷或者多發(fā)傷的一部分［3-4］。肱骨近端骨折常用分型為Neer分型，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中NeerⅢ、Ⅳ型在肱骨近端骨折中約占14%［5］。已有研究報(bào)道，大約20%的肱骨近端骨折為不穩(wěn)定骨折，必須采取手術(shù)治療；針對穩(wěn)定的肱骨近端骨折采取非手術(shù)治療［6］。臨床上目前廣泛認(rèn)為NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折為不穩(wěn)定骨折；NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折，尤其是伴大、小結(jié)節(jié)的骨折，患者一般采取手術(shù)治療。由于老年人身體功能減退，已形成復(fù)雜性骨折，因此目前關(guān)于選擇手術(shù)或保守治療老年NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者仍然存在很大爭議。本研究旨在比較肱骨近端鎖定鋼板治療各Neer分型肱骨近端骨折的臨床療效，為治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月—2018年5月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院就診并接受治療的肱骨近端骨折患者49例，經(jīng)X線確診，其中NeerⅡ型16例、NeerⅢ型16例、NeerⅣ型17例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前進(jìn)行X線檢查，Neer分型為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；（2）受傷時(shí)間〈3周，為閉合性新鮮骨折；（3）排除病理性骨折或患有代謝性、內(nèi)分泌性骨病；（4）無嚴(yán)重復(fù)合傷。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡〉60歲；（2）對手術(shù)不耐受；（3）合并腦、肝、心臟、腎和造血等其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（4）既往有肩關(guān)節(jié)疾病。

1.2 方法 患者入院后進(jìn)行各項(xiàng)基本檢查，由同組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療。于沙灘椅取臥位并且將患肩墊高，在行鎖定鋼板內(nèi)固定治療前首先采用臂叢麻醉。手術(shù)入路選擇胸大肌三角肌間隙，切開筋膜后三角肌內(nèi)側(cè)緣找到頭靜脈并牽向內(nèi)側(cè)分離靜脈頭，把三角肌向外側(cè)牽開，使骨折斷端充分暴露，同時(shí)清除骨折端周圍的血凝塊及碎骨。通過撬撥和手法推壓方法縱向牽引肱骨干進(jìn)行骨折復(fù)位，通過克氏針臨時(shí)固定，然后在肱骨肌間溝外側(cè)（大結(jié)節(jié)后1 cm，大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下 0.5 cm）置入肱骨近端鎖定鋼板固定，術(shù)后常規(guī)抗感染等處理，配合功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 對比不同分型患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等情況，其中術(shù)后并發(fā)癥主要包括螺釘切割、螺釘穿出關(guān)節(jié)面、螺釘及鋼板斷裂、復(fù)位丟失、肱骨頭壞死、大結(jié)節(jié)移位以及骨不愈合。術(shù)后6個(gè)月采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估患者肩關(guān)節(jié)功能，包括4個(gè)方面：疼痛（15分）、日常活動（20分）、活動度（40分）及肌力（25分），總分100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好［7］。術(shù)后6個(gè)月采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分法評價(jià)患肢功能，Neer評分法指標(biāo)：疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，〈70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%［6-8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Neer分型肱骨近端骨折患者一般資料比較 不同Neer分型肱骨近端骨折患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 不同Neer分型肱骨近端骨折患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.2 不同Neer分型肱骨近端骨折患者臨床指標(biāo)比較 患者手術(shù)均順利完成，不同Neer分型肱骨近端骨折患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同Neer分型肱骨近端骨折患者術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中NeerⅢ型肱骨近端骨折患者術(shù)中出血量多于NeerⅡ型，骨折愈合時(shí)間長于NeerⅡ型；NeerⅣ型肱骨近端骨折患者術(shù)中出血量多于NeerⅡ型及Ⅲ型，骨折愈合時(shí)間長于NeerⅡ型及Ⅲ型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同Neer分型肱骨近端骨折患者臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of clinical indicators in patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后6個(gè)月，不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中NeerⅢ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分低于NeerⅡ型，NeerⅣ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分低于NeerⅡ型和NeerⅢ型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder function scores of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

表3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder function scores of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

注：NeerⅡ型比較，aP＜0.05；NeerⅢ型比較，bP＜0.05

Neer分型 例數(shù) Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分Ⅱ型 16 95.3±8.8Ⅲ型 16 93.1±7.9aⅣ型 17 91.4±6.9ab F值 6.105 P值 〈0.001

2.4 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=0.154，P=0.926，見表4）。NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型優(yōu)良率分別為81.2%（13/16）、81.2%（13/16）、82.4%（13/17），不同Neer分型優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.009，P=0.996）。

表4 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分（例）Table 4 Comparison of Neer shoulder function scores among patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.5 Neer分型與手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，Neer分型與術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.894，P＜0.001；r=0.783，P＜0.001）；與術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分無直線相關(guān)性（r=-0.008，P=0.534）；與術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.431，P＜0.001）。

3 討論

肱骨近端骨折是臨床上一種常見的上肢骨折。治療的目的在于恢復(fù)患者完整的解剖結(jié)構(gòu)，通過對移位嚴(yán)重且不穩(wěn)定的肱骨外科頸骨折采用一定的治療手段，以對骨折處進(jìn)行復(fù)位固定，從而達(dá)到緩解患肩疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的效果［7］。肱骨近端骨折患者既包括因低能量損傷骨折的老年患者以及因高能量損傷的青壯年患者，并且由于目前臨床中治療肱骨外科頸骨折的手術(shù)方法較多，例如傳統(tǒng)的非手術(shù)保守治療、手術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定治療和肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療等，但對于最佳治療方案尚存在較大爭議。既往ZENG等［8］與蔡沁等［9］的研究就NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折分別運(yùn)用保守治療和手術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年患者NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折固定可靠，與國內(nèi)外多項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)論一致［10-13］。臨床上針對肱骨近端骨折患者，需綜合考慮其骨折情況等，鎖定鋼板內(nèi)固定治療是治療各Neer分型肱骨近端骨折的理想內(nèi)固定方式之一，有利于早期功能鍛煉，而保守治療費(fèi)用低，但肩關(guān)節(jié)功能改善效果不及手術(shù)治療［14-15］。其他研究則就鎖定鋼板內(nèi)固定治療和肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兩種治療方法對各Neer分型肱骨近端骨折的治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果均顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定治療與肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療均有較好療效［16］，而肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療主要在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面有一定優(yōu)勢。另外，至今尚未見研究就鎖定鋼板治療不同Neer分型肱骨近端骨折患者的臨床效果進(jìn)行對比，本研究就此進(jìn)行進(jìn)一步探討。

首先，本研究針對NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者一般資料進(jìn)行組間比較與分析，結(jié)果顯示各組在性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間等方面無差異，說明不同Neer分型患者具有可比性。因此，本研究對三組患者均采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療，三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，說明Neer分型即骨折嚴(yán)重程度對鎖定鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)操作時(shí)間影響較小，降低對患者骨折端血運(yùn)情況影響程度，同時(shí)由于成角穩(wěn)定的生物力學(xué)優(yōu)勢可提供較大強(qiáng)度的骨質(zhì)把持力，最大限度減少術(shù)后螺釘切割、螺釘穿出關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥的發(fā)生，故鎖定鋼板對于各Neer分型骨折術(shù)后恢復(fù)的安全性良好。此外，本研究結(jié)果顯示各組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間有差異，且經(jīng)進(jìn)一步Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Neer分型與術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間呈正相關(guān)，提示病情嚴(yán)重程度以及患者預(yù)后所用恢復(fù)時(shí)間與Neer分型有關(guān)，與其Neer分型規(guī)律相符合，Neer分型級別越大，術(shù)中出血量越多，所用恢復(fù)時(shí)間越長，同時(shí)因鎖定鋼板內(nèi)固定治療在手術(shù)操作過程中對機(jī)體軟組織剝離較少，最大程度上保護(hù)肱骨頭與骨折斷端間的血運(yùn)情況，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，加速康復(fù)鍛煉恢復(fù)進(jìn)程。

本研究注重觀察患者術(shù)后生物力學(xué)恢復(fù)情況，于術(shù)后6個(gè)月對三組肱骨近端骨折患者通過Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分和Neer肩關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果顯示，NeerⅢ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分低于NeerⅡ型，NeerⅣ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分低于NeerⅡ型和NeerⅢ型，提示鎖定鋼板治療不同Neer分型肱骨近端骨折患者對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有不同的影響，Neer分型越低，鎖定鋼板治療的患者其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較無差異，進(jìn)一步Pearson相關(guān)性分析顯示，Neer分型與Neer肩關(guān)節(jié)功能評分呈負(fù)相關(guān)，說明骨折分型級別越高，患者術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分越差，主要是因?yàn)殡殴墙私馄赎P(guān)系復(fù)雜，是肩關(guān)節(jié)復(fù)合體重要肌腱、組織的附著點(diǎn)，近端骨折不僅伴有骨性結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性受損，鎖定鋼板能復(fù)位骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，一定程度上恢復(fù)患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能，提高患者術(shù)后康復(fù)期間的肩關(guān)節(jié)活動范圍。肱骨近端骨折若預(yù)后不良，會導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，除了影響患者日常生活與工作，還降低患者生活質(zhì)量。肱骨近端鎖定鋼板固定治療在手術(shù)過程中需剝離較多軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大［17］，患者術(shù)后因骨折傷外加手術(shù)傷使得恢復(fù)較慢［18］，骨折愈合的速度具有一定影響。

綜上所述，肱骨近端鎖定鋼板在治療NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折時(shí)均具有可靠的臨床療效及安全性，生物動力學(xué)恢復(fù)情況良好，但手術(shù)損傷基礎(chǔ)可影響術(shù)后骨折愈合恢復(fù)情況，故術(shù)后的治療及康復(fù)需根據(jù)損傷基礎(chǔ)，提高肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率，但限于本研究資料有限，且對于患者的遠(yuǎn)期療效未做進(jìn)一步觀察，后期可對Neer分型的大樣本量試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：趙洪斌、宋洋進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；黃明光進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；曾秋濤進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；繆旭東進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，結(jié)果的分析與解釋；阮張濤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；趙洪斌撰寫論文；宋洋進(jìn)行論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。