羥考酮緩釋劑對ST段抬高心肌梗死患者急診PCI治療近期預后的影響*

張敏秀，楊漠源，解俊敏，王艷飛，賈辛未

（1.河北大學醫學院，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫院 心血管內科，河北 保定 071000）

急診經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention, PCI）是ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial inferction, STEMI）的有效治療措施[1-2]。嗎啡是心肌梗死后常用藥物，但STEMI患者應用嗎啡僅為專家共識，缺乏對照研究[3-4]。有研究顯示，嗎啡可能會延緩P2Y12受體拮抗劑作用[5-6]。羥考酮緩釋劑鎮痛強度為嗎啡的2倍以上，吸收快，作用可持續12 h[7]。其減輕心肌缺血再灌注損傷的效應優于嗎啡[8]，但目前尚無羥考酮緩釋劑對STEMI研究的報道。本文觀察羥考酮緩釋劑對急診PCI術后患者近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2018年9月于河北大學附屬醫院心血管內科行急診PCI治療的STEMI患者102例。其中，男性84例，女性18例。采用隨機數字表法將所有患者隨機分為羥考酮組和對照組，每組51例。納入標準：①缺血性胸痛≥30 min，休息或者含服硝酸酯類藥物不能緩解；②心電圖相鄰導聯ST段抬高＞0.2 mV；③典型的血清肌鈣蛋、肌酸激酶同工酶動態變化，其峰值為正常值上限的2倍以上；④急診PCI適應證的STEMI發病≤12 h，或發病＞12 h但仍有缺血性ST段抬高或合并嚴重心律失常和血流動力學不穩定；⑤同意行急診PCI并使用鹽酸羥考酮緩釋片；⑥溶栓后行挽救性PCI或延遲PCI的STEMI。排除標準：①超出行急診PCI時間窗≤12 h的患者，血流動力學穩定者；②有嚴重肝、腎功能不全的患者；③存在急性機械并發癥，如血管夾層等；④對羥考酮藥物存在禁忌證的患者。⑤有活動性的內臟出血，不能耐受抗凝藥物者。本實驗經醫院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者口服阿司匹林（德國Bayer公司）300 mg、替格瑞洛（美國AstraZeneca AB公司）嚼服180 mg及阿托伐他汀（美國輝瑞制藥有限公司）口服20 mg治療基礎上，均行急診PCI。羥考酮組術前30 min內給予鹽酸羥考酮緩釋片（美國BARD PHARMACEUTICALS有限公司）10 mg口服，對照組給予安慰劑。

1.3 觀察指標

患者實驗室檢查指標，包括氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP）、肌鈣蛋白、白細胞計數、肌酸激酶同工酶、平均血小板體積及急診PCI術后30 d NT-proBNP。超聲心動圖測定術前及術后30 d左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）。嚴格按照KILLIP分級，采集性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、癥狀開始至血管開通的時間、既往心肌梗死病史及心絞痛癥狀等資料。記錄罪犯血管、病變血管數，植入支架數，血栓抽吸例數、冠狀動脈內注射重組尿激酶原、替羅非班、尼可地爾、硝普鈉例數及造影劑用量。

術后通過門診結合電話、微信隨訪，了解患者1個月的主要不良心血管事件，包括：支架內血栓、心室顫動、心力衰竭、心絞痛、死亡、二次手術及二次入院。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）或構成比表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、性別、合并疾病、主要實驗室檢查、主要手術特征及急診用藥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 （n =51）

2.2 兩組手術前后KILLIP分級、NT-proBNP及超聲心動圖比較

兩組術前的KILLIP分級、NT-proBNP及超聲心動圖指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組術后30 d的KILLIP分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）;兩組 NT-proBNP、超聲心動圖指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05），羥考酮組NT-proBNP、LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組。見表2。

2.3 兩組術后30 d不良心血管事件比較

兩組支架內血栓、心力衰竭、二次手術及總體主要不良心血管事件發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），羥考酮組低于對照組。見表3。

表2 術前、術后30 d兩組KILLIP分級、NT-proBNP及超聲心動圖比較 （n =51）

表3 兩組患者術后30 d不良心血管事件比較 （n =51）

3 討論

本研究首次研究了羥考酮緩釋片在STEMI患者急診PCI中的作用。術后30 d的NT-proBNP、LVEDD、LVEF，羥考酮組較對照組恢復更為明顯。在主要不良心血管事件方面，羥考酮組術后30 d支架內血栓、心力衰竭、二次手術及主要不良心血管事件發生率均低于對照組。

STEMI患者急診PCI后，快速致命性心律失常仍是急性期死亡的主要原因。鎮靜、止痛及抑制交感神經張力是降低快速心律失常發生的有效手段。羥考酮緩釋片屬阿片類強效鎮痛藥，作用強度是嗎啡的2倍以上，口服后吸收迅速，1 h達最大效應，作用可持續12 h[7]。可迅速達到鎮靜止痛、抑制交感神經激活的效果，產生更長時間的快速心律失常抑制作用。

STEMI患者行急診PCI易產生缺血再灌注損傷，即使開通了梗死血管但壞死的心肌面積卻不能縮小，甚至還有擴大，是發生心力衰竭的主要原因之一[9-11]。據統計急性心肌梗死后發生心力衰竭的再住院率高達50%[12]。羥考酮減輕心肌缺血再灌注損傷的效應優于嗎啡，而且口服羥考酮緩釋片可產生更強、更長時間的心臟保護作用[8]。本文首次針對STEMI患者進行研究，發現羥考酮緩釋片可改善PCI術后30 d的左心室收縮功能，改善心室重構，減少主要不良心血管事件，從而改善患者近期預后。

TANAKA等[13]證實阿片類藥物對心肌缺血再灌注損傷具有明顯的保護作用。其中κ受體和δ受體參與了心肌的直接保護。μ受體起間接的心臟保護作用。趙其宏等[14]認為κ受體和δ受體通過抑制自噬水平、抑制炎癥反應，減輕缺血再灌注損傷。高宏博等[15]發現通過激活心肌細胞κ受體，改善心肌組織CX43表達，減少心肌梗死面積。也有研究表明，應用羥考酮后患者圍手術期、手術期血流動力學更穩定[16]。結合上述研究及本研究結果可以認為羥考酮緩釋片對STEMI患者行急性PCI具有保護心功能、降低心力衰竭發生率、減少二次入院等優點。羥考酮組支架內血栓發生率低于對照組，可能提示羥考酮緩釋片對P2Y12受體拮抗劑無明顯影響。

綜上所述，應用羥考酮緩釋片可改善STEMI患者行急診PCI術后30 d心功能，降低主要不良心血管事件發生率，改善近期預后。本研究為STEMI患者急性鎮痛提供了更好的藥物選擇。但是本研究為小樣本單中心研究，觀察時間短，結果可能存在偏倚，故需多中心研究以進一步證實。