多普勒超聲檢測UA、MCA阻力指數聯合Tei指數預測胎兒窘迫的價值

（延安大學附屬醫院 超聲醫學科，陜西 延安 716000）

胎兒窘迫是一種胎兒在宮內發生急性或慢性缺氧的綜合癥狀，常危及胎兒的健康和生命。因此，高效、準確的檢查手段有助于胎兒窘迫的及時發現與治療。多普勒超聲具有無創、經濟實惠及操作簡便等特點，通過測量胎兒臍動脈（Umbilicalartery, UA）和大腦中動脈（middle cerebral artery, MCA）血流及心肌做功指數（又稱Tei指數）分析宮內情況，對預測胎兒宮內窘迫有重要價值[1]。研究發現，當胎兒氧氣需求與母體供應的平衡被打破后，胎兒會出現胎動劇烈、胎盤早剝等急性缺氧表現，此時胎兒死亡風險升高[2]。當宮內羊水減少時，Tei指數升高，因此Tei指數檢測與胎兒窘迫的預測密切相關[3]。本研究探討多普勒超聲檢測UA、MCA阻力指數（resistance index, RI）聯合Tei指數預測胎兒窘迫的價值，以期為胎兒窘迫的早期診斷提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年5月延安大學附屬醫院收治的161例孕婦。其中，85例胎兒窘迫孕婦作為窘迫組，年齡23～40歲，平均（26.74±5.43）歲；孕周32～41周，平均（38.86±3.19）周。另同期選取76例健康胎兒（超聲及常規產科檢查無異常發現，孕婦無器質性病變）作為對照組，年齡22～42歲，平均（27.59±4.04）歲；孕周32～41周，平均（39.03±3.11）周。胎兒窘迫診斷標準[4]：①新生兒出生1 min內Apgar評分≤7分；②羊水2或3度污染并伴有胎心監護異常；③產后新生兒頭皮血氣pH＜7.2；④胎心監護頻繁晚期減速或變異減速。納入標準：①所有孕婦為頭位、單胎妊娠；②無妊娠并發癥，孕周≥28周；③可配合完成相關檢查。排除標準：①拒絕簽署知情同意書；②合并高血壓、心臟病及糖尿病等嚴重疾病及其他重要臟器功能障礙；③胎兒畸型。本研究通過本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組年齡、孕周比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲檢測UA選用美國GE公司 Volusion E8彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5～5 MHz，內置分析軟件。檢查前囑患者排空膀胱，選擇側仰臥位，將探頭置于孕婦腹壁并仔細測量胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑及股骨長度等指標，評價發育情況。接下來用探頭尋找胎兒UA，確定好位置后取臍血流與胎盤入口交界處作為取樣點，待血流穩定后儀器顯示出RIUA、PIUA及收縮期/舒張期（S/D）等指標，連續測量3次，計算平均值并記錄。

1.2.2 多普勒超聲檢測MCA二維超聲確定胎頭位置，然后將探頭沿著胎兒蝶骨小翼向顱底移動平掃，與蝶骨大翼處可發現2條彩色搏動血管，即為大腦MCA。選取其中1條血管中段作為取樣點，取樣容積2 mm，待血流穩定后儀器顯示出RIMCA、PIMCA及S/D指標，連續測量3次，計算平均值并且記錄。

1.2.3 多普勒超聲檢測Tei指數將探頭置于孕婦腹壁并探查胎兒心臟，然后把取樣容積先后置于二尖瓣前后葉瓣口下方及心尖四腔切面主動脈瓣口處，調節聲束方向保證其與血流束的夾角＜20°，調整掃描速率為100 mm/s，記錄二尖瓣及主動脈瓣頻譜圖，測量二尖瓣口處A峰結束至下一個心動周期E峰開始的時間間隔（a）和主動脈射血時間（b），連續測量3個心動周期，計算平均值。Tei為心室等容收縮間期（ICT）與等容舒張間期（IRT）之和與心室射血時間（ET）的比值，即 Tei指數 =（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b。

1.2.4 判定標準①UA血流S/D比值＞3，判定為陽性[5]；②大腦MCA S/D比值＞3，判定為陽性[6]；③Tei指數＞0.45，判定為陽性[7]；④系列聯合檢測：UA、MCA、Tei指數同時為陽性則判斷為陽性；⑤平行聯合檢測：UA、MCA、Tei指數任意一個為陽性即判斷為陽性。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒一般資料比較

兩組胎兒年齡、身高、體重及孕周比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組別 n 年齡/歲 身高/cm 體重/kg 孕周窘迫組 85 26.74±5.43 161.34±7.93 62.48±10.09 38.86±3.19對照組 76 27.59±4.04 160.81±6.85 64.62±9.86 39.03±3.11 t值 1.134 0.451 1.358 0.342 P值 0.258 0.652 0.176 0.733

2.2 兩組胎兒RIUA、PI及S/D比較

兩組胎兒RIUA、PI及S/D比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），窘迫組RIUA、PI及S/D高于對照組。見表2。

2.3 兩組胎兒RIMCA、PI及S/D比較

兩組胎兒RIMCA、PI及S/D比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），窘迫組RIMCA、PI及S/D低于對照組。見表3。

2.4 兩組胎兒Tei指數比較

兩組a、b及Tei指數比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；窘迫組a、b及Tei指數高于對照組。見表4。

2.5 RIUA、RIMCA聯合Tei指數的診斷效能

RIUA、RIMCA及Tei指數系列聯合診斷胎兒窘迫的特異性最高（85.50%），高于單獨診斷及平行聯合診斷（63.2%、69.7%、65.8% 及 68.4%）（P＜0.05）。系列聯合診斷除有較高的特異性外，還有較高的敏感性，系列聯合診斷的約登指數最高（0.620）、準確性最高（80.7%），診斷效能最佳。見表5。

2.6 RIUA、RIMCA及Tei指數單獨診斷、平行聯合診斷和系列聯合診斷胎兒窘迫的ROC曲線

RIUA、RIMCA及Tei指數單獨診斷和三者平行聯合診斷、系列聯合診斷胎兒窘迫的ROC曲線見圖1。RIUA、RIMCA及Tei指數單獨診斷的ROC曲線下面積分別為 0.748（95% CI：0.690，0.806）、0.672（95%CI：0.602，0.741）及0.639（95% CI：0.569，0.710）。三者平行聯合診斷及系列聯合診斷的ROC曲線下面積分別為 0.821（95% CI：0.771，0.871）及 0.870（95%CI：0.829，0.910）。RIUA、RIMCA及 Tei指數系列聯合診斷的ROC曲線下面積高于RIUA、RIMCA及Tei指數的單獨診斷（P＜0.05）。

表2 兩組胎兒PIUA、PI及 S/D比較 （±s）

表2 兩組胎兒PIUA、PI及 S/D比較 （±s）

窘迫組 85 0.87±0.22 1.74±0.16 3.72±0.19對照組 76 0.69±0.13 0.99±0.28 2.36±0.21 t值 6.397 20.544 43.142images/BZ_71_1281_971_2244_1048.pngimages/BZ_71_1281_1278_2244_1355.png

表3 兩組胎兒RIMCA、PI及S/D比較 （±s）

表3 兩組胎兒RIMCA、PI及S/D比較 （±s）

組別 n RIMCA PI S/D窘迫組 85 0.64±0.08 1.68±0.36 3.24±3.18對照組 76 0.79±0.11 1.97±0.20 4.52±2.23 t值 9.795 6.403 2.981 P值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組胎兒左心室Tei指數比較 （±s）

表4 兩組胎兒左心室Tei指數比較 （±s）

組別 n a/ms b/ms Tei指數窘迫組 85 270±31 149±13 0.47±0.02對照組 76 231±28 158±15 0.40±0.01 t值 8.340 4.078 28.526 P值 0.000 0.000 0.000

表5 RIUA、RIMC和Tei指數單獨診斷、平行聯合診斷及系列聯合診斷胎兒窘迫的效能分析

圖1 RIUA、RIMCA及Tei指數診斷胎兒窘迫的ROC曲線

3 討論

胎兒窘迫是指胎兒在宮內發生急性或慢性缺氧的危急癥狀，常發生于妊娠晚期或臨產前，多由于母體血氧濃度過低、胎盤交換能力降低及胎兒自身不足等因素引起。發生胎兒窘迫后，會出現胎心率改變、胎動頻繁、胎動消失、羊水污染及酸中毒等臨床表現，常危及胎兒健康及生命，因此早期發現及早期干預對于胎兒窘迫的治療十分關鍵[4]。目前對于胎兒窘迫的常用檢查手段為胎心監護，但此方法假陽性率較高，可能導致不必要的剖宮產，并不能作為臨床確診的依據[5]。因此，高效、準確的檢查手段對預測診斷胎兒窘迫尤為重要。

有研究報道，多普勒超聲可清晰呈現胎兒器官、組織中的血流變化，具有較高的準確性[6]，已被廣泛應用于檢測胎兒窘迫。研究顯示，當胎兒宮內氧分壓下降到一定程度時，會發生一系列適應性改變[7]。胎兒血液灌流重新分配，出現外周血管收縮而腦、心臟等重要臟器血管擴張，阻力降低，血流量增加，稱為腦保護效應[3]。其中，胎兒RIUA、RIMCA與宮內缺氧程度有相關性[8-9]。UA是胎兒與母體進行氣體交換、營養物質供應的最主要血管，可直接反映胎兒血液循環變化，是一項很好的血流動力學監測指標[10]。而MCA是腦部血供最豐富的血管。當胎兒宮內缺氧時，機體為保證重要臟器的血供不受影響，啟動腦保護效應，擴張腦血管，使腦血流量增加。因此，研究認為MCA能夠直接反映胎兒腦血循環的變化且敏感性高[11]。Tei指數是一種評價胎兒心室功能的指標，具有操作簡單、不受心臟結構影響等優點。在缺氧的情況下，酸中毒引起胎兒心肌細胞能量代謝障礙，導致等容收縮期延長，射血時間減少而Tei指數升高，因此通過計算Tei指數可以很好地反映胎兒窘迫的嚴重程度[12-13]。

UA、MCA及Tei指數在胎兒窘迫的發病過程發生改變，但三者單獨作為診斷胎兒窘迫的價值有限。有研究報道，在臍帶繞頸、間隔缺損性先天性心臟病等疾病中，均存在UA升高和MCA降低的現象[14-15]，因此二者單獨診斷特異性較低。NASSR等[16]研究發現，在先兆子癇胎兒中也存在Tei指數升高的現象，單獨檢測Tei指數無法為胎兒窘迫提供充分的診斷依據。目前，RIUA、RIMCA聯合Tei指數診斷胎兒的報道較少。本研究顯示，窘迫組RIUA、Tei指數高于對照組，而RIMCA低于對照組，提示隨著宮內缺氧程度加劇，胎兒UA血流阻力增加，MCA血流阻力降低且心功能下降。本研究比較RIUA、RIMCA及Tei指數單獨診斷和平行聯合診斷、系列聯合診斷的效能，結果顯示，三者系列聯合診斷胎兒窘迫的特異性高于三者單獨診斷和平行聯合診斷的特異性，且保持良好的敏感性，同時約登指數和準確性最高。系列聯合診斷ROC曲線下面積高于三者單獨診斷及平行聯合診斷。RIUA、RIMCA及Tei指數三者平行聯合診斷的敏感性較高，但是特異性低，與三者系列聯合診斷相比并無優勢。這可能因為UA、MCA及Tei雖都能反映胎兒宮內缺氧情況，但UA側重于體血循環變化，MCA側重于腦血循環變化，而Tei指數反映心肌做功水平，故三者系列聯合診斷可以將胎兒窘迫的各特點結合起來，提高診斷準確率。

綜上所述，當臨床考慮胎兒宮內缺氧時，可采用RIUA、RIMCA聯合Tei指數檢測提高診斷準確率，減少胎兒窘迫的發生。