武漢市基層醫務人員對分級診療制度的認知研究

徐鴻彬 王 超 付文寧 吳健雄 黃玉釵 陶紅兵 張新平 盧祖洵

1 華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院，武漢，430030；2 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

近年來，我國政府高度重視分級診療制度建設，并陸續出臺多個文件以落實和推進分級診療制度，如《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)。可見，分級診療制度發展與我國醫療衛生體制改革密切相關，并在“健康中國2030”規劃中發揮著重要作用。分級診療制度與醫患雙方的利益直接相關，其中，醫務人員作為醫療衛生服務的供給主體，其對分級診療制度的認知和制度的落實與推進有著重要影響。然而，既往對分級診療制度認知的研究多側重于患者方面，對基層醫務人員的研究比較欠缺。因此，本研究在對基層醫務人員進行深度訪談的基礎上，采用扎根理論方法厘清武漢市基層醫務人員對分級診療制度的認知現狀，分析其內容和影響因素，為該地區進一步完善和落實分級診療制度提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，抽取位于武漢市中心城區的江岸區和硚口區，并對轄區內29家社區衛生服務中心進行編號，應用隨機數表法隨機抽取18家社區衛生服務中心和6家社區衛生服務站。通過提前聯系各中心及服務站負責人，獲取相關人員名單，抽取各中心主任、副主任和相關科室負責人以及每服務站各1名醫務人員。按照訪談對象的實際情況，分別采取個人訪談和小組座談的形式，對社區衛生服務中心18名主任和副主任及41名相關科室負責人和6名社區衛生服務站醫務人員(共計65名)進行深入訪談。

1.2 研究方法

本研究采用半結構化訪談模式，由2名訪談人員按照訪談提綱對訪談對象開展深入訪談。為了解武漢市中心城區基層醫務人員對分級診療制度的認知，本研究結合現有文獻資料和專家意見，自行制定訪談提綱。訪談的主要內容包括：醫務人員對分級診療制度的看法；醫務人員所屬單位分級診療制度開展情況、現存問題及相關建議；醫務人員對分級診療制度認知的影響因素。訪談結束后，隨機選取5份訪談資料作理論飽和性檢驗，對其余訪談資料進行質性分析，進而研究基層醫務人員對分級診療制度的認知狀況及影響因素。

本研究運用扎根理論質性分析方法[1]，根據現場訪談記錄，結合所研究問題將現場記錄資料轉換為電子文本，采用NVivo12軟件對訪談資料進行整理和分析。經過開放性編碼、關聯性編碼和選擇性編碼明確基層醫務人員對分級診療制度認知態度的核心概念，進一步研究基層醫務人員對分級診療制度認知的內容及影響因素。

2 結果

2.1開放性編碼

在開放性編碼階段，本研究對訪談資料概念化和編碼化，并運用不斷比較的方法，最終把各中心和服務站訪談資料中意義相關的“文本塊”聚類成一系列范疇(類別)，并對每一類別深入發展“屬性”和“面向”。最終共發展出60個初始概念，用a+表示。見表1。

圖1 武漢市基層醫務人員對分級診療制度的認知內容及影響因素

2.2 關聯性編碼

本研究圍繞“基層醫務人員對分級診療制度的認知研究”這一主題，通過發展類屬這一基礎，先將某些重點研究類屬與其他類屬關聯起來，然后逐步提煉出各級亞類屬，最終呈現出8個主范疇(類屬，B1至B8)，即制度內容的認知態度、制度執行的認知態度、制度效果的認知態度、能力因素、條件因素、政策因素、發展因素和患者因素。各主范疇(類屬)均通過資料分析自然提煉獲得，其層級數無嚴格限制。據此得出基層醫療機構對分級診療制度認知的3項內容和5個影響因素。認知包含態度，為個體對外界對象的內在心理傾向，有正負之分[2]。本研究用“積極”和“消極”兩維度對關聯編碼進行認知傾向性度量。見表1。

表1 基層醫務人員對分級診療制度認知的編碼結果及認知傾向性

2.3 選擇性編碼及模型建構

本研究在選擇性編碼階段，對經過關聯性編碼的各類屬進行整理，通過系統分析歸納出“核心類屬(概念)”，并與其他類屬聯系，以驗證其相互關系，進而形成“故事線”，構建出理論框架。根據關聯性編碼結果，本研究將基層醫務人員對分級診療制度認知的訪談資料歸納為基層醫務人員對分級診療制度認知的“內容”和“影響因素”兩個核心類屬(概念)。最后，本研究對理論飽和度檢驗的訪談資料進行扎根理論編碼，未產生新概念、新范疇及新關系，說明本研究框架模型飽和。

3 討論

3.1 基層醫務人員對分級診療制度內容持正向態度，而對制度落實及效果持負向態度

基層醫務人員對分級診療制度的認知包括其對制度內容、制度執行和制度效果的認知。制度內容的認知是指基層醫務人員對分級診療制度相關措施的客觀認知；制度執行的認知是指在分級診療制度相關措施實施過程中，對制度落實現狀及內外環境對制度落實支持程度的評價；制度效果的認知則是指當制度落實對基層醫療機構及居民等利益相關者產生實際影響時，基層醫務人員對此種實際影響的態度。分級診療制度落實對基層醫療機構自身及居民等相關主體的正負向作用會在一定程度上影響基層醫務人員的制度執行評價，如制度落實對相關主體的正向作用會強化基層醫務人員對制度執行的積極評價，而制度難以落實則會導致基層醫務人員對制度執行產生消極評價。

基層醫務人員對分級診療制度內容持正向態度，而對制度落實及效果持負向態度，這表明武漢市在實施分級診療制度過程中，應當重視制度落地及制度的實際實施效果。具體而言，在正向態度方面，基層醫務人員對雙向轉診、醫聯體和醫生多地點執業等措施持積極態度，尤其對患者向上級醫院轉診的正向評價更為明顯，這與吉林市[3]的研究結果不同，其原因可能與本研究訪談對象中管理者較多、醫護人員較少及抽樣地區經濟水平較高有關。本調查結果也顯示，基層醫務人員對分級診療制度的表現形式比較滿意，認為基層醫療機構能積極采取措施，如建立特色專科、加強衛生信息化建設等，吸引患者到基層就診，主要表現在基層醫務人員對分級診療制度實施所帶來的工作效率改善感到滿意。在負向態度方面，本調查則發現，基層醫務人員對患者下轉持消極態度，這與以往研究結果一致[4]。受居民對基層醫療機構信任度偏低[5]、基層醫療機構自身承接患者能力較差[6]以及上下級醫療機構之間利益分配不均[7]等因素的影響，雙向轉診中患者下轉難以落實，導致雙向轉診制度流于形式。因此，亟需針對患者和上級醫療機構制定有效的激勵機制，使得下轉渠道暢通。基層醫務人員對資源保障和政策支持滿意度較低，認為國家政策對基層衛生的發展投入較少，醫療保險政策也未有效發揮引導居民基層首診的作用。此外，基層醫務人員薪酬待遇較差，衛生人才引進困難且流失嚴重，這進一步制約了基層醫療服務能力的提升。相關研究[8]也顯示，基層人力、物力資源和人員薪酬水平可能與基層醫療服務能力有關。

3.2 能力、條件、政策、發展和患者因素會直接或間接地影響基層醫務人員對分級診療制度的認知傾向

能力因素包含基層自身醫療服務能力水平及其與上級醫療機構間的能力差異。能力因素會影響基層醫務人員對分級診療制度的認知傾向，這與先前研究結果一致[9]。可能是因為良好的醫療能力能夠強化基層醫務人員對制度認知的正向影響部分，同時弱化其對制度認知的負向影響部分，起到調節變量的作用。

條件因素包括基層醫療機構人力(人員)、物力(信息、藥品和設施)及財力(財政)條件。當基層醫務人員所處的基層醫療機構擁有較好的人財物資源時，他們對分級診療制度會更傾向于正向評價，其原因可能是基層醫療機構人力、財力和物力短缺以及信息化建設不完善導致患者轉診效率低下、遠程診療難以實施，進而影響基層醫務人員對分級診療制度的評價。條件因素的調節作用主要表現為：基層醫療機構較好的條件會強化基層醫務人員對分級診療制度認知的正向影響，反之亦然。此外，條件因素可通過能力因素間接影響基層醫務人員的制度認知，可能原因是基層醫療機構自身條件良好會在一定程度上提升基層醫療承接能力，縮小其與上級醫療機構間的差異，從而轉變基層醫務人員對分級診療制度的負向態度。

發展因素包括不同等級醫療機構間的利益競爭以及上級醫療機構對基層機構的幫扶情況。上下級醫療機構間存在明顯利益競爭以及上級醫療機構對基層機構支持力度不足會促進基層醫務人員對分級診療制度認知的負向作用，同時弱化其對制度認知的正向作用，并起到一定的調節作用。

政策因素包括國家政策和醫療保險政策支持兩方面。當基層落實分級診療制度有相關政策和醫療保險支持時，基層醫務人員對分級診療制度會更易傾向于正向評價，這種影響的可能原因是醫保和政府政策關注度不足可能會降低基層醫務人員積極性，進而削弱其對分級診療制度的正向評價。此外，政策因素可通過患者、能力、條件和發展因素對基層醫務人員認知起間接調節作用，究其原因，可能是醫療保險政策對患者就醫選擇有導向作用，促使患者在基層首診，并養成合理的就醫習慣，進而轉變基層醫務人員的負向認知；政府對基層醫療機構建設的政策支持，以及政府的人才引進政策可幫助基層醫療機構吸引和留住優秀人才，提升基層醫療機構的軟、硬件水平，從而改善基層醫務人員的負向評價；政府對基層發展投入可改善基層醫療機構醫療服務能力，間接縮小不同醫療機構間的醫療能力差異，從而轉變基層醫務人員的負向評價；政府對不同醫療機構間利益訴求的統籌協調能力，可能會促使醫療機構間形成公平良性的競爭關系。

患者因素表現在很多方面，本研究主要指患者自身感受及其就醫習慣兩方面。患者自身感受及就醫習慣差異會影響醫務人員對分級診療制度的評價，這與以往研究結果一致[10]，可能原因是患者不愿來基層醫療機構就診使得基層首診目標難以落實，進而弱化基層醫務人員對分級診療制度落實的積極評價。此外，患者和條件因素可通過能力因素間接影響基層醫務人員的認知態度[11]。這種間接影響產生的原因可能是患者良好的就醫習慣，合理的就醫秩序以及較高的滿意度和信任度會促使患者去基層醫療機構就診，從而提高基層醫療機構門診量，促使基層醫務人員提升診療水平，進而轉變基層醫務人員的負向態度。

綜上所述，基層醫務人員對分級診療制度內容持正向態度，而對制度落實及效果持負向態度；能力、條件、政策、發展和患者因素會直接或間接地影響基層醫療衛生服務人員對分級診療制度的認知傾向。因此，武漢市相關部門在健全基層人力資源保障機制，加強基層衛生信息化建設的同時，應以醫保政策為抓手，積極引導患者轉變就醫觀念，促進居民養成良好就醫習慣。此外，協調醫聯體內不同醫療機構的權責分工，實現資源和利益共享，對進一步完善和落實武漢市分級診療制度具有重要意義。